Effet du préconditionnement ischémique à distance sur l'incidence de la néphropathie induite par le contraste chez les patients subissant une EVAR (RIPC-EVAR)

2.1. VARIABLES ANALYSÉES

Une étude prospective randomisée de patients subissant un traitement endovasculaire pour un anévrisme de l'aorte abdominale sous-rénale, un anévrisme de l'aorte thoraco-abdominale, un anévrisme de l'aorte descendante et des anévrismes du secteur aorto-iliaque a été conçue. Ces patients ont été opérés à l'hôpital clinique universitaire de Valladolid, entre janvier 2017 et janvier 2019. L'étude, qui n'a reçu aucun soutien financier de l'industrie, a été réalisée en accord avec la Déclaration d'Helsinki et a été approuvée par le comité d'examen institutionnel de chaque site participant (PI 20-1745, Valladolid East Ethics Committee for Clinical Investigation). Conformément aux politiques réglementaires institutionnelles et locales, tous les patients qui ont subi des procédures dans le cadre de cette étude ont signé un consentement écrit éclairé.

Cette étude n'incluait que les patients devant bénéficier d'une chirurgie aortique élective traités par réparation endovasculaire. En revanche, des critères d'exclusion ont été appliqués chez les patients atteints d'artériopathie périphérique des membres supérieurs, d'insuffisance rénale chronique de grade V sous traitement substitutif par hémodialyse, les patients en décompensation cardiaque au moment de l'intervention et ceux qui ne toléraient pas la préparation. par préconditionnement ischémique du membre supérieur non dominant ou ayant refusé de participer à l'étude.

Les variables étudiées étaient l'âge et le sexe, les antécédents personnels d'hypertension artérielle, de diabète sucré, de maladie rénale chronique et d'insuffisance cardiaque congestive, les niveaux de filtrat glomérulaire estimés avec la formule CKD-EPI, les médicaments pouvant affecter la fonction rénale tels que les médicaments néphrotoxiques (metformine, AINS, aminoglycosides, glibenclamide ou autres) et médicaments pouvant modifier la réponse rénale au produit de contraste iodé (n-acétylcystéine ou bicarbonate de sodium) et valeurs biologiques : albumine sérique préopératoire, créatinine, urée, hématocrite et rapport albumine/créatinine urinaire en période préopératoire, à 24h et 48h de l'administration du contraste iodé et un mois après l'administration du contraste iodé. Le volume de produit de contraste iodé utilisé, la sérothérapie peropératoire et à l'admission, le type de stentgraft utilisé, la technique anesthésique, les médicaments peropératoires et en postopératoire immédiat et la diurèse dans les premières 24h ont également été notés. L'impact du préconditionnement a été mesuré en termes de variation absolue et relative de la créatinine dans les 48 premières heures selon la définition de la néphropathie de contraste détaillée dans la section 1.

2.2. PROTOCOLE DE NÉPHROPROTECTION

Dans les 12 heures précédant l'admission, une thérapie liquidienne a été administrée à tous les patients afin de prévenir l'apparition d'une néphropathie de contraste. Le protocole a été appliqué à tous les patients quel que soit leur risque (calculé avec l'échelle de risque de Mehran) 21, avec un régime de 1 ml/kg/heure pendant 12 heures avant l'intervention. Aucun autre médicament néphroprotecteur tel que la N-acétylcystine ou le bicarbonate de sodium n'a été utilisé à moins que le patient n'en ait eu besoin sur prescription d'un autre spécialiste. Les médicaments néphrotoxiques ont été retirés 24 heures avant l'intervention (AINS, metformine, aminoglycosides et glibenclamide).

2.3. PROTOCOLE DE PRÉCONDITIONNEMENT

Dans les 12 heures précédant l'intervention, l'investigateur principal a réalisé le préconditionnement ischémique à distance (RIPC) suivant le protocole : 4 cycles de gonflage/dégonflage d'un garrot artériel pneumatique sur le membre supérieur non dominant. Considérant gonflé une pression de 50 mmHg au-dessus de la pression artérielle systolique pendant 5 minutes, suivie de 5 minutes de dégonflage. Les patients inclus dans le groupe de préconditionnement ont été randomisés à un taux de 1:1 consécutivement.

2.4. ENDPOINTS

Le critère d'évaluation principal de cette analyse était de déterminer la CIN postopératoire à 48 h et 30 jours (en utilisant la définition mentionnée ci-dessus d'une augmentation absolue de > 0,5 mg/dl ; 44 μmol/L ou une augmentation relative de > 25 % de la créatinine sérique entre 48 à 72 heures après l'administration de produit de contraste iodé) chez les patients présentant un anévrisme de l'aorte ayant subi une réparation endovasculaire.

Les taux d'hématocrite et le rapport albumine/créatinine urinaire à 48 h et 30 jours ont également été analysés en tant que paramètres secondaires.

2.5. ANALYSES STATISTIQUES

Le calcul de la taille de l'échantillon basé sur la différence de créatinine sérique moyenne pendant la période postopératoire étant de 0,7 mg/dl entre le groupe témoin et le groupe RIPC 19 dans une population similaire à celle de notre étude. Si ces hypothèses sont correctes, 37 patients par groupe seraient suffisants pour détecter une différence de 0,5mg/dl dans la créatinine sérique telle que définie par la Société Espagnole de Néphrologie 22. avec une puissance de 80% et une erreur de type 1 bilatérale taux de 5% (logiciel statistique GRANMO 5.2). Au moment où 18 patients ont été recrutés dans chaque groupe, l'écart type de la population était de 0,7, donc un simple recalcul de taille était obligatoire et a abouti à 65 patients inclus dans chaque groupe de traitement. Nous avons estimé la perte à 10 % au cours du suivi.

Les variables continues normalement distribuées sont résumées avec la moyenne et l'écart type et comparées à l'aide de tests t de groupe indépendants pour les variables continues et d'ANOVA pour les variables numériques avec des valeurs répétées lorsque les données étaient normalement distribuées ; sinon, le test de Mann-Whitney a été utilisé. Les variables continues ont été testées pour la normalité en utilisant le test de Shapiro-Wilk. Les variables catégorielles ont été exprimées en fréquences et en pourcentages et comparées par le test chi carré de Pearson ou le test exact de Fisher.

Pour les résultats binaires concernant la CIN dans les 30 jours suivant la réparation endovasculaire de l'anévrisme, des régressions logistiques univariées et multivariées ont été utilisées. Dans les modèles multivariés, les caractéristiques des patients, les comorbidités et les complications postopératoires ont été utilisées comme covariables. Des analyses de régression logistique univariées et multivariées ont été effectuées et les rapports de cotes (OR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % ont été rapportés. Valeurs P bilatérales<0,05 ont été considérés comme statistiquement significatifs tout au long. Toutes les analyses ont été réalisées avec le progiciel statistique SPSS (version 27.0 ; IBM Corporation, Somers, NY, États-Unis).