Efecto del preacondicionamiento isquémico remoto sobre la incidencia de nefropatía inducida por contraste en pacientes sometidos a EVAR (RIPC-EVAR)

2.1. VARIABLES ANALIZADAS

Se diseñó un estudio prospectivo aleatorizado de pacientes sometidos a tratamiento endovascular por aneurisma de aorta abdominal infrarrenal, aneurisma de aorta toracoabdominal, aneurisma de aorta descendente y aneurismas del sector aortoilíaco. Estos pacientes fueron intervenidos en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid, en el periodo comprendido entre enero de 2017 y enero de 2019. El estudio, que no recibió apoyo económico de la industria, se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el comité de revisión institucional de cada centro participante (PI 20-1745, Comité Ético de Investigación Clínica de Valladolid Este). De acuerdo con las políticas regulatorias institucionales y locales, todos los pacientes que se sometieron a procedimientos dentro de este estudio firmaron un consentimiento informado por escrito.

Este estudio solo incluyó pacientes programados para cirugía aórtica electiva tratados mediante reparación endovascular. Por otro lado, se aplicaron criterios de exclusión en pacientes que presentaban enfermedad arterial periférica en miembros superiores, enfermedad renal crónica grado V en terapia sustitutiva con hemodiálisis, pacientes con descompensación cardíaca en el momento de la intervención y aquellos que no toleraban el preparado. por precondicionamiento isquémico en el miembro superior no dominante o que se negaron a participar en el estudio.

Las variables estudiadas fueron edad y sexo, antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica e insuficiencia cardiaca congestiva, niveles de filtrado glomerular estimado con la fórmula CKD-EPI, fármacos que puedan afectar la función renal como nefrotóxicos (metformina, AINE, aminoglucósidos, glibenclamida u otros) y fármacos que pueden modificar la respuesta renal al contraste yodado (n-acetilcisteína o bicarbonato de sodio) y valores de laboratorio: albúmina sérica preoperatoria, creatinina, urea, hematocrito y cociente albúmina/creatinina urinaria en el período preoperatorio, al 24h y 48h de la administración de contraste yodado y un mes después de la administración de contraste yodado. También se anotó volumen de contraste yodado utilizado, sueroterapia intraoperatoria y durante el ingreso, tipo de endoprótesis utilizada, técnica anestésica, fármacos intraoperatorios y en el postoperatorio inmediato y diuresis en las primeras 24h. El impacto del preacondicionamiento se midió en términos de variación absoluta y relativa de la creatinina en las primeras 48h según la definición de nefropatía por contraste detallada en el apartado 1.

2.2. PROTOCOLO DE NEFROPROTECCIÓN

En las 12 horas previas al ingreso se administró fluidoterapia a todos los pacientes para prevenir la aparición de nefropatía por contraste. El protocolo se aplicó a todos los pacientes independientemente de su riesgo (calculado con la escala de riesgo de Mehran) 21 , con una pauta de 1ml/kg/hora durante 12 horas antes de la cirugía. No se utilizaron otros fármacos nefroprotectores como N-acetilcistina o bicarbonato de sodio salvo que el paciente los requiriera por prescripción de otro especialista. Los fármacos nefrotóxicos se retiraron 24 horas antes de la cirugía (AINE, metformina, aminoglucósidos y glibenclamida).

2.3. PROTOCOLO DE PREACONDICIONAMIENTO

En las 12 horas previas a la cirugía, el investigador principal realizó el preacondicionamiento isquémico remoto (RIPC) siguiendo el protocolo: 4 ciclos de inflado/desinflado de un torniquete arterial neumático en la extremidad superior no dominante. Considerando inflado una presión de 50 mmHg por encima de la presión arterial sistólica durante 5 minutos, seguido de 5 minutos de desinflado. Los pacientes incluidos en el grupo de preacondicionamiento fueron aleatorizados en una proporción de 1:1 consecutivamente.

2.4. PUNTOS FINALES

El punto final primario de este análisis fue determinar la NIC postoperatoria a las 48 horas y a los 30 días (utilizando la definición mencionada anteriormente de un aumento absoluto de >0,5 mg/dl; 44 μmol/L o un aumento relativo de >25 % de la creatinina sérica entre 48 - 72 horas después de la administración de contraste yodado) en pacientes con aneurisma de aorta sometidos a reparación endovascular.

Los niveles de hematocrito y la relación albúmina:creatinina urinaria a las 48 hy a los 30 días también se analizaron como criterios de valoración secundarios.

2.5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO

El cálculo del tamaño de la muestra se basó en que la diferencia de creatinina sérica media durante el postoperatorio fue de 0,7 mg/dl entre el control y el grupo 19 de RIPC en una población similar a la de nuestro estudio. Si estas suposiciones son correctas, 37 pacientes por grupo serían suficientes para detectar una diferencia de 0,5 mg/dl en la creatinina sérica según la definición de la Sociedad Española de Nefrología 22. con una potencia del 80% y un error tipo 1 bilateral tasa del 5% (software estadístico GRANMO 5.2). En el momento en que se reclutaron 18 pacientes en cada grupo, la desviación estándar de la población era de 0,7, por lo que fue obligatorio volver a calcular el tamaño y resultó en 65 pacientes incluidos en cada grupo de tratamiento. Estimamos una pérdida del 10% durante el seguimiento.

Las variables continuas distribuidas normalmente se resumen con la media y la desviación estándar y se comparan mediante pruebas t de grupos independientes para variables continuas y ANOVA para variables numéricas con valores repetidos cuando los datos se distribuyeron normalmente; en caso contrario, se utilizó la prueba de Mann-Whitney. Las variables continuas se sometieron a prueba de normalidad utilizando la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables categóricas se expresaron como frecuencias y porcentajes y se compararon mediante la prueba chi-cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher.

Para los resultados binarios relacionados con la NIC dentro de los 30 días posteriores a la reparación endovascular del aneurisma, se utilizaron regresiones logísticas univariadas y multivariadas. En los modelos multivariados se utilizaron como covariables las características de los pacientes, las comorbilidades y las complicaciones postoperatorias. Se realizaron análisis de regresión logística univariados y multivariados, y se informaron los odds-ratios (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Valores de p bilaterales<0,05 fueron considerados estadísticamente significativos en todo momento. Todos los análisis se realizaron con el paquete de software estadístico SPSS (versión 27.0; IBM Corporation, Somers, Nueva York, EE. UU.).