Wirkung einer ferngesteuerten ischämischen Vorkonditionierung auf das Auftreten von kontrastmittelinduzierter Nephropathie bei Patienten, die sich einer EVAR unterziehen (RIPC-EVAR)

2.1. VARIABLEN ANALYSIERT

Es wurde eine randomisierte prospektive Studie an Patienten konzipiert, die sich einer endovaskulären Behandlung eines infrarenalen abdominalen Aortenaneurysmas, eines thorakoabdominalen Aortenaneurysmas, eines absteigenden Aortenaneurysmas und von Aneurysmen des aortoiliakalen Sektors unterziehen. Diese Patienten wurden im Zeitraum zwischen Januar 2017 und Januar 2019 im Universitätsklinikum von Valladolid operiert. Die Studie, die keine finanzielle Unterstützung von der Industrie erhielt, wurde in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt und vom institutionellen Prüfungsausschuss an jedem teilnehmenden Zentrum genehmigt (PI 20-1745, Valladolid East Ethics Committee for Clinical Investigation). In Übereinstimmung mit den institutionellen und lokalen behördlichen Richtlinien unterzeichneten alle Patienten, die sich im Rahmen dieser Studie Verfahren unterzogen, eine Einverständniserklärung nach Aufklärung.

Diese Studie umfasste nur Patienten, bei denen eine elektive Aortenoperation geplant war und die durch endovaskuläre Reparatur behandelt wurden. Andererseits wurden Ausschlusskriterien bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit der oberen Extremitäten, chronischer Nierenerkrankung Grad V unter Ersatztherapie mit Hämodialyse, Patienten mit kardialer Dekompensation zum Zeitpunkt des Eingriffs und solchen, die das Präparat nicht vertragen, angewendet durch ischämische Präkonditionierung in der nicht dominanten oberen Extremität oder die sich weigerten, an der Studie teilzunehmen.

Die untersuchten Variablen waren Alter und Geschlecht, persönliche Vorgeschichte von arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus, chronischer Nierenerkrankung und dekompensierter Herzinsuffizienz, geschätzter glomerulärer Filtratspiegel mit der CKD-EPI-Formel, Medikamente, die die Nierenfunktion beeinträchtigen können, wie nephrotoxische Medikamente (Metformin, NSAIDs, Aminoglykoside, Glibenclamid oder andere) und Arzneimittel, die die Nierenreaktion auf jodhaltige Kontrastmittel (n-Acetylcystein oder Natriumbicarbonat) und Laborwerte verändern können: präoperatives Serumalbumin, Kreatinin, Harnstoff, Hämatokrit und Albumin/Kreatinin-Verhältnis im Urin in der präoperativen Phase, bei 24 h und 48 h nach Verabreichung von jodhaltigem Kontrastmittel und einen Monat nach Verabreichung von jodhaltigem Kontrastmittel. Die Menge des verwendeten jodhaltigen Kontrastmittels, die intraoperative Serumtherapie und während der Aufnahme, die Art des verwendeten Endografts, die Anästhesietechnik, intraoperative Medikamente und in der unmittelbaren postoperativen Phase sowie die Diurese in den ersten 24 Stunden wurden ebenfalls notiert. Die Auswirkung der Vorkonditionierung wurde anhand der absoluten und relativen Kreatininvariation in den ersten 48 Stunden gemäß der in Abschnitt 1 beschriebenen Definition der Kontrastmittelnephropathie gemessen.

2.2. NEPHROPROTECTION-PROTOKOLL

Innerhalb von 12 Stunden vor der Aufnahme wurde allen Patienten eine Flüssigkeitstherapie verabreicht, um das Einsetzen einer Kontrastmittelnephropathie zu verhindern. Das Protokoll wurde auf alle Patienten angewendet, unabhängig von ihrem Risiko (berechnet mit der Mehran-Risikoskala) 21, mit einem Regime von 1 ml/kg/Stunde für 12 Stunden vor der Operation. Es wurden keine anderen nephroprotektiven Medikamente wie N-Acetylcystin oder Natriumbicarbonat verwendet, es sei denn, der Patient benötigte sie auf Verschreibung eines anderen Spezialisten. Nephrotoxische Medikamente wurden 24 Stunden vor der Operation entfernt (NSAIDs, Metformin, Aminoglykoside und Glibenclamid).

2.3. VORKONDITIONIERUNGSPROTOKOLL

In den 12 Stunden vor der Operation führte der Hauptforscher die ferngesteuerte ischämische Vorkonditionierung (RIPC) nach folgendem Protokoll durch: 4 Zyklen Aufblasen/Entleeren eines pneumatischen arteriellen Tourniquets an der nicht dominanten oberen Extremität. Unter Berücksichtigung eines aufgeblasenen Drucks von 50 mmHg über dem systolischen Blutdruck für 5 Minuten, gefolgt von 5 Minuten Deflation. Patienten, die in die Präkonditionierungsgruppe aufgenommen wurden, wurden nacheinander im Verhältnis 1:1 randomisiert.

2.4. ENDPUNKTE

Der primäre Endpunkt dieser Analyse war die Bestimmung der 48 Stunden und 30 Tage postoperativen CIN (unter Verwendung der oben genannten Definition eines absoluten Anstiegs von > 0,5 mg/dl; 44 μmol/L oder eines relativen Anstiegs von > 25 % des Serumkreatinins dazwischen 48 – 72 Stunden nach Gabe von jodhaltigem Kontrastmittel) bei Patienten mit Aortenaneurysma, die sich einer endovaskulären Reparatur unterzogen.

Als sekundäre Endpunkte wurden auch der Hämatokritwert und das Albumin:Kreatinin-Verhältnis im Urin nach 48 Stunden und nach 30 Tagen analysiert.

2.5. STATISTISCHE ANALYSE

Die Berechnung der Stichprobengröße basiert auf der Differenz des mittleren Serumkreatinins während der postoperativen Phase von 0,7 mg/dl zwischen der Kontrollgruppe und der RIPC-Gruppe 19 in einer Population ähnlich der unserer Studie. Wenn diese Annahmen richtig sind, würden 37 Patienten pro Gruppe ausreichen, um eine Differenz von 0,5 mg/dl im Serumkreatinin nach der Definition der Spanischen Gesellschaft für Nephrologie 22. mit einer Trennschärfe von 80 % und einem zweiseitigen Typ-1-Fehler nachzuweisen Rate von 5 % (Statistiksoftware GRANMO 5.2). Zum Zeitpunkt der Rekrutierung von 18 Patienten in jeder Gruppe betrug die Standardabweichung der Population 0,7, sodass eine einfache Neuberechnung der Größe obligatorisch war und dazu führte, dass 65 Patienten in jede Behandlungsgruppe aufgenommen wurden. Wir schätzten 10 % Verlust während der Nachsorge.

Normalverteilte kontinuierliche Variablen werden mit Mittelwert und Standardabweichung zusammengefasst und mit unabhängigen Gruppen-t-Tests für kontinuierliche Variablen und ANOVA für numerische Variablen mit wiederholten Werten verglichen, wenn die Daten normalverteilt waren; ansonsten wurde der Mann-Whitney-Test verwendet. Kontinuierliche Variablen wurden unter Verwendung des Shapiro-Wilk-Tests auf Normalität getestet. Kategoriale Variablen wurden als Häufigkeiten und Prozentsätze ausgedrückt und mit Pearsons Chi-Quadrat- oder Fishers exaktem Test verglichen.

Für die binären Endpunkte bezüglich CIN innerhalb von 30 Tagen nach endovaskulärer Aneurysma-Reparatur wurden univariate und multivariate logistische Regressionen verwendet. In den multivariaten Modellen wurden Patientencharakteristika, Komorbiditäten und postoperative Komplikationen als Kovariablen verwendet. Univariate und multivariate logistische Regressionsanalysen wurden durchgeführt und Odds Ratios (ORs) mit 95 % Konfidenzintervallen (CIs) berichtet. Zweiseitige P-Werte <0,05 wurden durchgehend als statistisch signifikant angesehen. Alle Analysen wurden mit dem statistischen Softwarepaket SPSS (Version 27.0; IBM Corporation, Somers, NY, USA).