Влияние дистанционного ишемического прекондиционирования на частоту возникновения контраст-индуцированной нефропатии у пациентов, перенесших ЭВР (RIPC-EVAR)

2.1. ПРОАНАЛИЗИРУЕМЫЕ ПЕРЕМЕННЫЕ

Разработано рандомизированное проспективное исследование пациентов, которым проводилось эндоваскулярное лечение инфраренальной аневризмы брюшной аорты, торакоабдоминальной аневризмы аорты, аневризмы нисходящей аорты и аневризмы аорто-подвздошного сектора. Эти пациенты были прооперированы в Университетской клинической больнице Вальядолида в период с января 2017 года по январь 2019 года. Исследование, которое не получило финансовой поддержки со стороны промышленности, было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и было одобрено институциональным наблюдательным советом в каждом участвующем центре (PI 20-1745, Восточный Вальядолидский комитет по этике клинических исследований). В соответствии с институциональной и местной нормативно-правовой политикой все пациенты, прошедшие процедуры в рамках этого исследования, подписали информированное письменное согласие.

В это исследование были включены только пациенты, которым планировалось плановое хирургическое вмешательство на аорте с эндоваскулярным восстановлением. С другой стороны, критерии исключения применялись у пациентов с поражением периферических артерий верхних конечностей, хронической болезнью почек V степени, находящихся на заместительной терапии гемодиализом, у пациентов с сердечной декомпенсацией на момент вмешательства и у тех, кто не переносил препарат. ишемическим прекондиционированием в недоминантной верхней конечности или отказавшихся от участия в исследовании.

Изучаемыми переменными были возраст и пол, личная история артериальной гипертензии, сахарного диабета, хронической болезни почек и застойной сердечной недостаточности, уровни оцененного клубочкового фильтрата по формуле CKD-EPI, препараты, которые могут влиять на функцию почек, такие как нефротоксические препараты (метформин, НПВП, аминогликозиды, глибенкламид или др.) и препараты, которые могут модифицировать почечный ответ на йодсодержащее контрастное вещество (н-ацетилцистеин или бикарбонат натрия) и лабораторные показатели: предоперационный альбумин-креатинин сыворотки, мочевина, гематокрит и соотношение альбумин/креатинин мочи в предоперационном периоде, в через 24 и 48 часов после введения йодсодержащего контраста и через месяц после введения йодсодержащего контраста. Также отмечали объем использованного йодсодержащего контраста, интраоперационную сывороточную терапию и при поступлении, тип используемого эндопротеза, технику анестезии, интраоперационные препараты и в ближайшем послеоперационном периоде и диурез в первые 24 ч. Влияние предварительного кондиционирования измеряли с точки зрения абсолютного и относительного изменения креатинина в первые 48 часов в соответствии с определением контрастной нефропатии, подробно описанным в разделе 1.

2.2. ПРОТОКОЛ НЕФРОЗАЩИТЫ

В течение 12 часов до поступления всем больным проводилась инфузионная терапия с целью профилактики возникновения контрастной нефропатии. Протокол применялся ко всем пациентам, независимо от их риска (рассчитанного по шкале риска Mehran) 21, с режимом 1 мл/кг/час за 12 часов до операции. Никакие другие нефропротекторные препараты, такие как N-ацетилцистин или бикарбонат натрия, не применялись, за исключением случаев, когда пациент нуждался в них по назначению другого специалиста. Нефротоксические препараты были удалены за 24 часа до операции (НПВП, метформин, аминогликозиды и глибенкламид).

2.3. ПРОТОКОЛ ПОДГОТОВКИ

За 12 часов до операции главный исследователь провел дистанционное ишемическое прекондиционирование (ДИПК) в соответствии с протоколом: 4 цикла надувания/сдувания пневматического артериального жгута на недоминантной верхней конечности. Считают накачанным давление на 50 мм рт. ст. выше систолического артериального давления в течение 5 минут, после чего следует 5-минутное сдувание. Пациенты, включенные в группу прекондиционирования, были последовательно рандомизированы в соотношении 1:1.

2.4. КОНЕЧНЫЕ ТОЧКИ

Первичной конечной точкой этого анализа было определение CIN через 48 часов и 30 дней после операции (с использованием вышеупомянутого определения абсолютного увеличения >0,5 мг/дл; 44 мкмоль/л или относительного увеличения >25% креатинина сыворотки между через 48-72 ч после введения йодсодержащего контраста) у больных с аневризмой аорты, перенесших эндоваскулярную пластику.

Уровни гематокрита и отношение альбумина к креатинину в моче через 48 часов и 30 дней также анализировали как вторичные конечные точки.

2.5. СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Расчет размера выборки основан на разнице среднего уровня креатинина в сыворотке крови в послеоперационном периоде, составляющей 0,7 мг/дл, между контрольной группой и группой RIPC 19 в популяции, аналогичной той, что была в нашем исследовании. Если эти предположения верны, 37 пациентов в группе было бы достаточно, чтобы обнаружить разницу в 0,5 мг/дл сывороточного креатинина, как определено Испанским обществом нефрологов 22. с мощностью 80% и двусторонней ошибкой 1-го типа. ставка 5% (статистическая программа GRANMO 5.2). В то время, когда в каждой группе было набрано 18 пациентов, стандартное отклонение популяции составляло 0,7, поэтому простой пересчет размера был обязательным, и в результате в каждую группу лечения было включено 65 пациентов. Мы оценили потерю 10% во время последующего наблюдения.

Нормально распределенные непрерывные переменные суммируются со средним значением и стандартным отклонением и сравниваются с использованием независимых групповых t-тестов для непрерывных переменных и ANOVA для числовых переменных с повторяющимися значениями, когда данные были распределены нормально; в противном случае использовался критерий Манна-Уитни. Непрерывные переменные были проверены на нормальность с помощью теста Шапиро-Уилка. Категориальные переменные выражали как частоты и проценты и сравнивали с помощью критерия хи-квадрат Пирсона или точного критерия Фишера.

Для бинарных исходов, касающихся CIN в течение 30 дней после эндоваскулярной пластики аневризмы, использовались одномерные и многомерные логистические регрессии. В многомерных моделях в качестве сопутствующих переменных использовались характеристики пациентов, сопутствующие заболевания и послеоперационные осложнения. Был проведен одномерный и многомерный логистический регрессионный анализ, и были представлены отношения шансов (ОШ) с 95% доверительными интервалами (ДИ). Двусторонние значения P<0,05 считались статистически значимыми на всем протяжении. Все анализы проводились с помощью пакета статистических программ SPSS (версия 27.0; IBM Corporation, Сомерс, штат Нью-Йорк, США).