Wpływ warunkowania odległego niedokrwienia na częstość występowania nefropatii indukowanej kontrastem u pacjentów poddawanych EVAR (RIPC-EVAR)

2.1. ANALIZOWANE ZMIENNE

Zaprojektowano randomizowane badanie prospektywne pacjentów leczonych wewnątrznaczyniowo z powodu tętniaka podnerkowego aorty brzusznej, tętniaka aorty piersiowo-brzusznej, tętniaka aorty zstępującej oraz tętniaka odcinka aortalno-biodrowego. Pacjenci ci byli operowani w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Valladolid w okresie od stycznia 2017 do stycznia 2019 roku. Badanie, które nie otrzymało wsparcia finansowego ze strony branży, zostało przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską i zostało zatwierdzone przez instytucjonalną komisję rewizyjną w każdym uczestniczącym ośrodku (PI 20-1745, Valladolid East Ethics Committee for Clinical Investigation). Zgodnie z instytucjonalnymi i lokalnymi zasadami regulacyjnymi wszyscy pacjenci, którzy przeszli procedury w ramach tego badania, podpisali świadomą pisemną zgodę.

Badanie to obejmowało wyłącznie pacjentów zakwalifikowanych do planowej operacji aorty leczonych wewnątrznaczyniowo. Z drugiej strony kryteria wykluczenia zastosowano u pacjentów z chorobą tętnic obwodowych kończyn górnych, przewlekłą chorobą nerek stopnia V poddawanych terapii zastępczej z hemodializą, u pacjentów z dekompensacją czynności serca w momencie interwencji oraz u tych, którzy nie tolerowali preparatu przez uwarunkowania niedokrwienne w niedominującej kończynie górnej lub którzy odmówili udziału w badaniu.

Badanymi zmiennymi były: wiek i płeć, historia nadciśnienia tętniczego, cukrzyca, przewlekła choroba nerek i zastoinowa niewydolność serca, oszacowany poziom filtratu kłębuszkowego za pomocą wzoru CKD-EPI, leki, które mogą wpływać na czynność nerek, takie jak leki nefrotoksyczne (metformina, NLPZ, aminoglikozydy, glibenklamid lub inne) oraz leki modyfikujące odpowiedź nerek na kontrast jodowy (n-acetylocysteina lub wodorowęglan sodu) oraz wartości laboratoryjne: przedoperacyjną albuminę w surowicy, kreatyninę, mocznik, hematokryt i stosunek albuminy do kreatyniny w moczu w okresie przedoperacyjnym, 24h i 48h od podania kontrastu jodowego oraz miesiąc po podaniu kontrastu jodowego. Odnotowano również objętość użytego kontrastu jodowego, surowicę śródoperacyjną i podczas przyjęcia, rodzaj użytego endoprotezy, technikę znieczulenia, leki śródoperacyjne i bezpośrednio po operacji oraz diurezę w pierwszej dobie. Wpływ przygotowania wstępnego mierzono pod względem bezwzględnych i względnych zmian kreatyniny w ciągu pierwszych 48 godzin, zgodnie z definicją nefropatii kontrastowej opisaną szczegółowo w części 1.

2.2. PROTOKÓŁ OCHRONY NEFRO

W ciągu 12 godzin przed przyjęciem u wszystkich chorych zastosowano płynoterapię w celu zapobieżenia wystąpieniu nefropatii kontrastowej. Protokół stosowano u wszystkich pacjentów, niezależnie od ich ryzyka (obliczonego za pomocą skali ryzyka Mehran) 21, ze schematem 1 ml/kg/godzinę przez 12 godzin przed operacją. Nie stosowano innych leków nefroprotekcyjnych, takich jak N-acetylocystyna lub wodorowęglan sodu, chyba że pacjent wymagał ich z przepisu innego specjalisty. Leki nefrotoksyczne usunięto 24 godziny przed operacją (NLPZ, metformina, aminoglikozydy i glibenklamid).

2.3. PROTOKÓŁ PRZYGOTOWANIA

Na 12 godzin przed operacją główny badacz wykonał zdalne przygotowanie niedokrwienne (RIPC) zgodnie z protokołem: 4 cykle napełniania/opróżniania pneumatycznej opaski uciskowej tętnicy na niedominującej kończynie górnej. Biorąc pod uwagę napompowane ciśnienie 50 mmHg powyżej skurczowego ciśnienia krwi przez 5 minut, a następnie 5 minut deflacji. Pacjenci włączeni do grupy kondycjonującej zostali losowo przydzieleni kolejno w stosunku 1:1.

2.4. PUNKTY KOŃCOWE

Pierwszorzędowym punktem końcowym tej analizy było określenie CIN w 48. i 30. dniu po operacji (stosując wspomnianą powyżej definicję bezwzględnego wzrostu >0,5 mg/dl;44μmol/L lub względnego wzrostu >25% stężenia kreatyniny w surowicy pomiędzy 48 - 72 godzin po podaniu kontrastu jodowego) u pacjentów z tętniakiem aorty, którzy przeszli naprawę wewnątrznaczyniową.

Poziomy hematokrytu i stosunek albuminy do kreatyniny w moczu po 48 godzinach i 30 dniach również analizowano jako drugorzędowe punkty końcowe.

2.5. ANALIZA STATYSTYCZNA

Liczebność próby obliczono na podstawie różnicy w średnim stężeniu kreatyniny w surowicy w okresie pooperacyjnym wynoszącej 0,7 mg/dl między grupą kontrolną a grupą 19 RIPC w populacji podobnej do naszego badania. Jeśli te założenia są prawidłowe, wystarczyłoby 37 pacjentów na grupę, aby wykryć różnicę 0,5 mg/dl w stężeniu kreatyniny w surowicy, zgodnie z definicją Hiszpańskiego Towarzystwa Nefrologicznego 22. z mocą 80% i dwustronnym błędem typu 1 stawka 5% (oprogramowanie statystyczne GRANMO 5.2). W momencie rekrutacji 18 pacjentów do każdej grupy, odchylenie standardowe populacji wynosiło 0,7, więc proste ponowne obliczenie wielkości było obowiązkowe i skutkowało włączeniem 65 pacjentów do każdej grupy leczenia. Oszacowaliśmy utratę 10% podczas obserwacji.

Zmienne ciągłe o rozkładzie normalnym podsumowuje się ze średnią i odchyleniem standardowym i porównuje przy użyciu niezależnych grupowych testów t dla zmiennych ciągłych i ANOVA dla zmiennych numerycznych z powtarzającymi się wartościami, gdy dane miały rozkład normalny; w przeciwnym razie zastosowano test Manna-Whitneya. Normalność zmiennych ciągłych testowano za pomocą testu Shapiro-Wilka. Zmienne kategoryczne wyrażono jako częstości i procenty i porównano za pomocą chi-kwadrat Pearsona lub dokładnego testu Fishera.

Dla wyników binarnych dotyczących CIN w ciągu 30 dni od naprawy tętniaka wewnątrznaczyniowego zastosowano jedno- i wieloczynnikową regresję logistyczną. W modelach wieloczynnikowych jako współzmienne wykorzystano charakterystykę pacjenta, choroby współistniejące i powikłania pooperacyjne. Przeprowadzono jednowymiarowe i wielowymiarowe analizy regresji logistycznej i podano iloraz szans (OR) z 95% przedziałami ufności (CI). Dwustronne wartości P <0,05 zostały uznane za statystycznie istotne przez cały czas. Wszystkie analizy przeprowadzono za pomocą pakietu oprogramowania statystycznego SPSS (wersja 27.0; IBM Corporation, Somers, Nowy Jork, USA).