Efeito do pré-condicionamento isquêmico remoto na incidência de nefropatia induzida por contraste em pacientes submetidos a EVAR (RIPC-EVAR)

2.1. VARIÁVEIS ANALISADAS

Foi desenhado um estudo prospectivo randomizado de pacientes submetidos a tratamento endovascular para aneurisma da aorta abdominal infrarrenal, aneurisma da aorta toracoabdominal, aneurisma da aorta descendente e aneurismas do setor aortoilíaco. Esses pacientes foram operados no Hospital Clínico Universitário de Valladolid, no período entre janeiro de 2017 e janeiro de 2019. O estudo, que não recebeu apoio financeiro da indústria, foi realizado de acordo com a Declaração de Helsinque e foi aprovado pelo conselho de revisão institucional de cada local participante (PI 20-1745, Valladolid East Ethics Committee for Clinical Investigation). De acordo com as políticas reguladoras institucionais e locais, todos os pacientes submetidos a procedimentos neste estudo assinaram um consentimento informado por escrito.

Este estudo incluiu apenas pacientes agendados para cirurgia eletiva da aorta tratados por reparo endovascular. Por outro lado, foram aplicados critérios de exclusão em doentes que apresentavam doença arterial periférica nos membros superiores, doença renal crónica grau V em terapêutica de substituição com hemodiálise, doentes com descompensação cardíaca à data da intervenção e os que não toleraram a preparação por pré-condicionamento isquêmico em membro superior não dominante ou que se recusaram a participar do estudo.

As variáveis ​​estudadas foram idade e sexo, história pessoal de hipertensão arterial, diabetes mellitus, doença renal crônica e insuficiência cardíaca congestiva, níveis de filtrado glomerular estimados com a fórmula CKD-EPI, medicamentos que podem afetar a função renal como medicação nefrotóxica (metformina, AINEs, aminoglicosídeos, glibenclamida ou outros) e drogas que possam modificar a resposta renal ao contraste iodado (n-acetilcisteína ou bicarbonato de sódio) e os valores laboratoriais: albumina sérica pré-operatória, creatinina, uréia, hematócrito e relação albumina/creatinina urinária no pré-operatório, em 24h e 48h da administração do contraste iodado e um mês após a administração do contraste iodado. Volume de contraste iodado utilizado, soroterapia intraoperatória e na internação, tipo de endoprótese utilizada, técnica anestésica, drogas intraoperatórias e no pós-operatório imediato e diurese nas primeiras 24h também foram anotados. O impacto do pré-condicionamento foi medido em termos de variação absoluta e relativa da creatinina nas primeiras 48h de acordo com a definição de nefropatia por contraste detalhada na seção 1.

2.2. PROTOCOLO DE NEFROPROTEÇÃO

Dentro de 12 horas antes da admissão, a fluidoterapia foi administrada a todos os pacientes para prevenir o aparecimento de nefropatia por contraste. O protocolo foi aplicado a todos os pacientes independente do risco (calculado pela escala de risco de Mehran) 21, com regime de 1ml/kg/hora por 12 horas antes da cirurgia. Nenhuma outra droga nefroprotetora, como N-acetilcistina ou bicarbonato de sódio, foi usada, a menos que o paciente os requeresse por prescrição de outro especialista. Drogas nefrotóxicas foram retiradas 24 horas antes da cirurgia (AINEs, metformina, aminoglicosídeos e glibenclamida).

2.3. PROTOCOLO DE PRÉ-CONDICIONAMENTO

Nas 12 horas anteriores à cirurgia, o investigador principal realizou o pré-condicionamento isquêmico remoto (CPIR) seguindo o protocolo: 4 ciclos de insuflação/desinflação de um torniquete arterial pneumático na extremidade superior não dominante. Considerando inflado uma pressão de 50mmHg acima da pressão arterial sistólica por 5 minutos, seguido de 5 minutos de desinsuflação. Os pacientes incluídos no grupo de pré-condicionamento foram randomizados a uma taxa de 1:1 consecutivamente.

2.4. ENDPOINTS

O ponto final primário desta análise foi determinar NIC pós-operatória de 48h e 30 dias (usando a definição acima mencionada de um aumento absoluto de >0,5 mg/dl;44μmol/L ou um aumento relativo de >25% da creatinina sérica entre 48 - 72 horas após administração de contraste iodado) em pacientes com aneurisma de aorta submetidos à correção endovascular.

Os níveis de hematócrito e a relação albumina:creatinina urinária em 48h e 30 dias também foram analisados ​​como desfechos secundários.

2.5. ANÁLISE ESTATÍSTICA

O cálculo do tamanho da amostra baseou-se na diferença da média da creatinina sérica no pós-operatório sendo de 0,7 mg/dl entre o grupo controle e o grupo CPIR 19 em uma população semelhante à do nosso estudo. Se essas suposições estiverem corretas, 37 pacientes por grupo seriam suficientes para detectar uma diferença de 0,5mg/dl na creatinina sérica conforme definido pela Sociedade Espanhola de Nefrologia 22. com poder de 80% e erro tipo 1 bilateral taxa de 5% (software estatístico GRANMO 5.2). No momento em que 18 pacientes foram recrutados em cada grupo, o desvio padrão da população era de 0,7, portanto, um recálculo de tamanho simples era obrigatório e resultou em 65 pacientes incluídos em cada grupo de tratamento. Estimamos 10% de perda durante o seguimento.

Variáveis ​​contínuas normalmente distribuídas são resumidas com média e desvio padrão e comparadas usando testes t de grupos independentes para variáveis ​​contínuas e ANOVA para variáveis ​​numéricas com valores repetidos quando os dados são normalmente distribuídos; caso contrário, foi utilizado o teste de Mann-Whitney. As variáveis ​​contínuas foram testadas quanto à normalidade por meio do teste de Shapiro-Wilk. As variáveis ​​categóricas foram expressas como frequências e porcentagens e comparadas pelo teste qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher.

Para os resultados binários relativos à NIC em 30 dias após o reparo endovascular do aneurisma, foram usadas regressões logísticas univariadas e multivariadas. Nos modelos multivariados, características dos pacientes, comorbidades e complicações pós-operatórias foram usadas como covariáveis. Análises de regressão logística univariada e multivariada foram realizadas, e odds ratio (ORs) com intervalos de confiança (ICs) de 95% foram relatados. Valores de P bilateral <0,05 foram considerados estatisticamente significativos em todo o processo. Todas as análises foram realizadas com o pacote de software estatístico SPSS (versão 27.0; IBM Corporation, Somers, NY, EUA).