Venttiilin hemodynaaminen optimointi, joka perustuu Doppler-kaikukardiografiaan vs. katetrointimittaukset ViV TAVR:n jälkeen (ECHOCATH)
maanantai 23. maaliskuuta 2026 päivittänyt: Josep Rodes-Cabau, Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec, University Laval
Doppler-kaikukardiografiaan perustuva venttiilin hemodynaaminen optimointi verrattuna katetrointimittauksiin Valve-in-Valve TAVR:n jälkeen: tuleva satunnaistettu koe
Tiedot venttiilin suorituskyvystä ViV-TAVR:n jälkeen on yleensä saatu käyttämällä Doppler-kaikukardiografiaa.
Jotkut raportit ovat kuitenkin osoittaneet merkittäviä ristiriitoja keskimääräisen transvalvulaarisen gradientin arvioinnissa kaikukardiografian ja katetrointien välillä, ja todellinen gradientti on yliarvioitu kaikulla (vs.
cath) useimmissa tapauksissa.
Siten prosessilaitteiden vikojen ilmaantuvuus voi olla pienempi kuin ViV-TAVR-kirjallisuudessa raportoitu,
Tutkimuksen yleiskatsaus
Tila
Rekrytointi
Yksityiskohtainen kuvaus
Tämä on prospektiivinen, monikeskus, satunnaistettu, yksisokkoutettu suunnittelututkimus, johon osallistuu potilaita, joilla on kirurginen aortan bioproteesin toimintahäiriö, kun läsnä on stentoitu kirurginen bioproteesi, jonka koko on ≤25 mm.
Heart Teamin päätöksen jälkeen jatkaa ViV-TAVR-menettelyä SAPIEN 3 ULTRA -venttiilillä (tai sen myöhemmillä iteraatioilla), potilaat satunnaistetaan läpän hemodynaamisen optimointiin Doppler-kaikukardiografian ja sydämen katetrointiparametrien mukaan.
Opintotyyppi
Interventio
Ilmoittautuminen (Arvioitu)
310
Vaihe
- Ei sovellettavissa
Yhteystiedot ja paikat
Tässä osiossa on tutkimuksen suorittajien yhteystiedot ja tiedot siitä, missä tämä tutkimus suoritetaan.
Opiskeluyhteys
- Nimi: Josep Rodes-Cabau, MD
- Puhelinnumero: 418-656-8711
- Sähköposti: josep.rodes@criucpq.ulaval.ca
Tutki yhteystietojen varmuuskopiointi
- Nimi: Emilie Pelletier beaumont, MSc
- Puhelinnumero: 3929 418-656-8711
- Sähköposti: emilie.pelletier-beaumont@criucpq.ulaval.ca
Opiskelupaikat
-
-
Quebec
-
Québec, Quebec, Kanada, G1V 4G5
- Rekrytointi
- IUCPQ
-
Päätutkija:
- Josep Rodés-Cabau, MD
-
Ottaa yhteyttä:
- Josep Rodes-Cabau, MD
- Puhelinnumero: 418-656-8711
- Sähköposti: josep.rodes@criucpq.ulaval.ca
-
Ottaa yhteyttä:
- Emilie Pelletier beaumont, MSc
- Puhelinnumero: 3929 418-656-8711
- Sähköposti: emilie.pelletier-beaumont@criucpq.ulaval.ca
-
-
-
-
California
-
San Francisco, California, Yhdysvallat, 94143
- Ei vielä rekrytointia
- University of California
-
Ottaa yhteyttä:
- Sammy Elmariah
-
Ottaa yhteyttä:
- Mallika Saxena
- Sähköposti: Mallika.Saxena@ucsf.edu
-
-
Florida
-
Hollywood, Florida, Yhdysvallat, 33021
- Rekrytointi
- South Broward Hospital Disctrict D/B/A Memorial Healthcare System
-
Ottaa yhteyttä:
- Houman Khalili
-
Ottaa yhteyttä:
- Hina Khan
- Sähköposti: hikhan@mhs.net
-
-
Michigan
-
Royal Oak, Michigan, Yhdysvallat, 48073
- Rekrytointi
- William Beaumont Hospital
-
Ottaa yhteyttä:
- Amr Abbas
-
Ottaa yhteyttä:
- Lauren Scribner
- Sähköposti: Lauren.Scribner@corewellhealth.org
-
-
Minnesota
-
Rochester, Minnesota, Yhdysvallat, 55905
- Rekrytointi
- Mayo Clinic
-
Ottaa yhteyttä:
- Mackram F Eleid, M.D.
-
Ottaa yhteyttä:
- Tricia A
- Puhelinnumero: (507) 422-3897
- Sähköposti: conley.tricia@mayo.edu
-
-
New York
-
Syracuse, New York, Yhdysvallat, 13203
- Ei vielä rekrytointia
- St-Joseph's Health INC
-
Ottaa yhteyttä:
- Ayman Iskander
-
Ottaa yhteyttä:
- Laura Mowers
- Sähköposti: laura.mowers@sjhcardiology.org
-
-
Ohio
-
Cincinnati, Ohio, Yhdysvallat, 45219
- Rekrytointi
- The Christ Hospital Health Network
-
Ottaa yhteyttä:
- Susan Reilly
- Puhelinnumero: 513-585-2165
- Sähköposti: Susan.Reilly@thechristhospital.com
-
Ottaa yhteyttä:
- Santiago Garcia, M.D.
-
-
Osallistumiskriteerit
Tutkijat etsivät ihmisiä, jotka sopivat tiettyyn kuvaukseen, jota kutsutaan kelpoisuuskriteereiksi. Joitakin esimerkkejä näistä kriteereistä ovat henkilön yleinen terveydentila tai aiemmat hoidot.
Kelpoisuusvaatimukset
Opintokelpoiset iät
18 vuotta ja vanhemmat (Aikuinen, Vanhempi Aikuinen)
Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia
Ei
Kuvaus
Sisällyttämiskriteerit:
- Potilaat, joilla on kirurginen aortan bioproteesiläpän vajaatoiminta, joka on määritelty vakavaksi aorttastenoosiksi ja/tai regurgitaatioksi, jonka sydäntiimi on hyväksynyt venttiili läppässä -toimenpiteeseen
- Kirurginen stentoitu bioproteesiventtiili (etiketin koko ≤25 mm)
- TAVR SAPIEN 3 Ultra -venttiilillä
Poissulkemiskriteerit:
- Stenttittömät tai ompelemattomat kirurgiset venttiilit
- Trifecta bioproteesi
- Hancock II bioproteesi
- Suuri sepelvaltimotukoksen riski (määritelty joko virtuaaliseksi transkatetriläppäksi – sepelvaltimon etäisyys TT:llä arvioituna <4 mm tai toimenpiteestä vastaavan sydänryhmän kriteerin perusteella).
- Mahdottomuus saada kirjallinen tietoinen suostumus
Opintosuunnitelma
Tässä osiossa on tietoja tutkimussuunnitelmasta, mukaan lukien kuinka tutkimus on suunniteltu ja mitä tutkimuksella mitataan.
Miten tutkimus on suunniteltu?
Suunnittelun yksityiskohdat
- Ensisijainen käyttötarkoitus: Hoito
- Jako: Satunnaistettu
- Inventiomalli: Rinnakkaistehtävä
- Naamiointi: Yksittäinen
Aseet ja interventiot
Osallistujaryhmä / Arm |
Interventio / Hoito |
|---|---|
|
Muut: Doppler-kaikukardiografia
Läppien istutuksen jälkeen jatkotoimenpiteet perustuvat Doppler-kaikukardiografisiin mittauksiin.
|
TAVR (venttiili venttiilissä) -menettely suoritetaan SAPIEN 3 Ultra -venttiilillä, jonka venttiilin koko on valmistajan nykyisten suositusten mukainen.
Läppien istutuksen jälkeen jatkotoimenpiteet perustuvat Doppler-kaikukardiografisiin mittauksiin.
Pallon jälkilaajennus ei-yhteensopivalla pallolla suoritetaan, kun jäljellä oleva keskimääräinen gradientti on ≥ 20 mmHg Doppler-kaikukardiografialla arvioituna.
|
|
Muut: Invasiiviset hemodynaamiset mittaukset
Läppien istutuksen jälkeen jatkotoimenpiteet perustuvat invasiivisiin hemodynaamisiin mittauksiin (samanaikainen aortan ja kammiopaineen tallennus).
|
TAVR (venttiili venttiilissä) -menettely suoritetaan SAPIEN 3 Ultra -venttiilillä, jonka venttiilin koko on valmistajan nykyisten suositusten mukainen.
Läppien istutuksen jälkeen jatkotoimenpiteet perustuvat invasiivisiin hemodynaamisiin mittauksiin (samanaikainen aortan ja kammiopaineen tallennus).
Pallon jälkilaajennus suoritetaan ei-yhteensopivalla pallolla, kun keskimääräinen jäännösgradientti on ≥ 20 mmHg määritettynä hemodynaamisilla mittauksilla.
|
Mitä tutkimuksessa mitataan?
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Muutokset elämänlaadussa (tehokkuus)
Aikaikkuna: 12 kuukauden seuranta
|
Elämänlaadun muutos Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) -tutkimuksen mukaan.
Kaikki pisteet on esitetty asteikolla 0–100 (pienemmät pisteet edustavat vakavampia oireita ja/tai rajoituksia ja pisteet 100 osoittavat, ettei oireita, ei rajoituksia ja erinomaista elämänlaatua). KCCQ on 7-alueen kyselylomake. ; oireiden esiintymistiheys, oireiden taakka, oireiden pysyvyys, fyysiset rajoitukset, sosiaaliset rajoitukset, elämänlaatu ja itsetehokkuus.
|
12 kuukauden seuranta
|
|
Menettelyn aikana tapahtuvat komplikaatiot (turvallisuus)
Aikaikkuna: Periproceduraalinen
|
Toimenpiteiden välisiä komplikaatioita, mukaan lukien kuolleisuus sairaalassa, aivohalvaus, renkaan repeämä, sepelvaltimotukos, uusi syntyvä vasemman nipun haarakatkos, tarve pysyvään sydämentahdistimen implantaatioon ja siirtyminen avoimeen sydänleikkaukseen.
|
Periproceduraalinen
|
Toissijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Jäljellä oleva transvalvulaarinen gradientti
Aikaikkuna: 1 kuukauden ja 12 kuukauden seuranta
|
Jäännös (maksimaalinen ja keskimääräinen) transvalvulaarinen gradientti
|
1 kuukauden ja 12 kuukauden seuranta
|
|
Yhdistetty piste: Keskivaikea tai vaikea proteesin ja potilaan välinen epäsuhta ja/tai kohtalainen tai vaikea aortan regurgitaatio (läpän toiminta)
Aikaikkuna: 1 kuukauden ja 12 kuukauden seuranta
|
Keskivaikea tai vakava proteesin ja potilaan epäsuhta (määritetään aorttaläpän indeksialueeksi 0,85-0,66
cm2/m2 (kohtalainen), ≤0,65 cm2/m2 (vakava) potilaalle, jonka BMI on ˂30 km/m2 ja 0,70-0,56
cm2/m2 (kohtalainen), ≤0,55 cm2/m2 (vakava) potilaalle, jonka BMI on ≥30 km/m2 ja/tai kohtalainen tai vaikea aortan regurgitaatio (AR) (VARC-3-määritelmä).
|
1 kuukauden ja 12 kuukauden seuranta
|
|
Sydämen vajaatoiminta
Aikaikkuna: 1 ja 12 kuukauden seuranta ja vuosittain enintään 5 vuotta
|
New York Heart Associationin (NYHA) toiminnallisen luokituksen arvioima
|
1 ja 12 kuukauden seuranta ja vuosittain enintään 5 vuotta
|
|
Harjoituskapasiteetti
Aikaikkuna: 1 kuukauden ja 12 kuukauden seuranta
|
Harjoituskapasiteetti arvioituna kuuden minuutin wlak-testillä.
|
1 kuukauden ja 12 kuukauden seuranta
|
|
Muutokset elämänlaadussa
Aikaikkuna: 1 vuoden seurannan jälkeen (vuosittain 5 vuoteen asti)
|
vakavat oireet ja/tai rajoitukset ja pisteet 100 osoittavat, ettei oireita, ei rajoituksia ja erinomaista elämänlaatua). KCCQ on 7 verkkotunnuksen kyselylomake; oireiden esiintymistiheys, oireiden taakka, oireiden pysyvyys, fyysiset rajoitukset, sosiaaliset rajoitukset, elämänlaatu ja itsetehokkuus.
|
1 vuoden seurannan jälkeen (vuosittain 5 vuoteen asti)
|
|
Kliinisen turvallisuuden päätepisteet
Aikaikkuna: 1 ja 12 kuukauden seuranta ja vuosittain enintään 5 vuotta
|
Yksittäin ja yhdessä: kuolema, aivohalvaus, vakava hengenvaarallinen verenvuoto, sydämentahdistimen implantaatio, sydäninfarkti
|
1 ja 12 kuukauden seuranta ja vuosittain enintään 5 vuotta
|
|
uudelleen sairaalahoitoon
Aikaikkuna: 1 ja 12 kuukauden seuranta ja vuosittain enintään 5 vuotta
|
Uudelleen sairaalahoidon tarve
|
1 ja 12 kuukauden seuranta ja vuosittain enintään 5 vuotta
|
|
kulumisen heikkeneminen (venttiilien rakenteellinen rappeutuminen)
Aikaikkuna: 1 ja 12 kuukauden seuranta ja vuosittain enintään 5 vuotta
|
kuluminen arvioituna kaikukardiografialla
|
1 ja 12 kuukauden seuranta ja vuosittain enintään 5 vuotta
|
|
Esitteen häiriö (rakenteellinen venttiilin rappeutuminen)
Aikaikkuna: 1 ja 12 kuukauden seuranta ja vuosittain enintään 5 vuotta
|
esitteen häiriö, joka on arvioitu kaikukardiografialla
|
1 ja 12 kuukauden seuranta ja vuosittain enintään 5 vuotta
|
|
flail lehti (rakenteellinen venttiilin rappeuma)
Aikaikkuna: 1 ja 12 kuukauden seuranta ja vuosittain enintään 5 vuotta
|
flail lehtinen arvioituna kaikukardiografiakuvauksella
|
1 ja 12 kuukauden seuranta ja vuosittain enintään 5 vuotta
|
|
lehtifibroosi ja/tai kalkkeutuminen (rakenteellinen läppädegeneraatio)
Aikaikkuna: 1 ja 12 kuukauden seuranta ja vuosittain enintään 5 vuotta
|
lehtien fibroosi ja/tai kalkkeutuminen, joka on arvioitu kaikukardiografialla
|
1 ja 12 kuukauden seuranta ja vuosittain enintään 5 vuotta
|
|
tuen murtuma tai muodonmuutos (rakenteellinen venttiilin rappeutuminen)
Aikaikkuna: 1 ja 12 kuukauden seuranta ja vuosittain enintään 5 vuotta
|
tuen murtuma tai muodonmuutos arvioituna kaikukardiografialla
|
1 ja 12 kuukauden seuranta ja vuosittain enintään 5 vuotta
|
|
Venttiilin uudelleeninterventio
Aikaikkuna: 1 ja 12 kuukauden seuranta ja vuosittain enintään 5 vuotta
|
Venttiilin uudelleenkäsittelyn tarve
|
1 ja 12 kuukauden seuranta ja vuosittain enintään 5 vuotta
|
|
Vasemman kammion massan muutokset
Aikaikkuna: 1 kuukauden ja 1 vuoden seuranta
|
Muutokset LV-massassa
|
1 kuukauden ja 1 vuoden seuranta
|
Yhteistyökumppanit ja tutkijat
Täältä löydät tähän tutkimukseen osallistuvat ihmiset ja organisaatiot.
Tutkijat
- Päätutkija: Josep Rodés-Cabau, MD, Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec, University Laval
Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä
Tutkimusta koskevien tietojen syöttämisestä vastaava henkilö toimittaa nämä julkaisut vapaaehtoisesti. Nämä voivat koskea mitä tahansa tutkimukseen liittyvää.
Yleiset julkaisut
- Paradis JM, Del Trigo M, Puri R, Rodes-Cabau J. Transcatheter Valve-in-Valve and Valve-in-Ring for Treating Aortic and Mitral Surgical Prosthetic Dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2015 Nov 3;66(18):2019-2037. doi: 10.1016/j.jacc.2015.09.015.
- VARC-3 WRITING COMMITTEE:; Genereux P, Piazza N, Alu MC, Nazif T, Hahn RT, Pibarot P, Bax JJ, Leipsic JA, Blanke P, Blackstone EH, Finn MT, Kapadia S, Linke A, Mack MJ, Makkar R, Mehran R, Popma JJ, Reardon M, Rodes-Cabau J, Van Mieghem NM, Webb JG, Cohen DJ, Leon MB. Valve Academic Research Consortium 3: Updated Endpoint Definitions for Aortic Valve Clinical Research. J Am Coll Cardiol. 2021 Jun 1;77(21):2717-2746. doi: 10.1016/j.jacc.2021.02.038. Epub 2021 Apr 19.
- Dvir D, Webb JG, Bleiziffer S, Pasic M, Waksman R, Kodali S, Barbanti M, Latib A, Schaefer U, Rodes-Cabau J, Treede H, Piazza N, Hildick-Smith D, Himbert D, Walther T, Hengstenberg C, Nissen H, Bekeredjian R, Presbitero P, Ferrari E, Segev A, de Weger A, Windecker S, Moat NE, Napodano M, Wilbring M, Cerillo AG, Brecker S, Tchetche D, Lefevre T, De Marco F, Fiorina C, Petronio AS, Teles RC, Testa L, Laborde JC, Leon MB, Kornowski R; Valve-in-Valve International Data Registry Investigators. Transcatheter aortic valve implantation in failed bioprosthetic surgical valves. JAMA. 2014 Jul;312(2):162-70. doi: 10.1001/jama.2014.7246.
- Bleiziffer S, Simonato M, Webb JG, Rodes-Cabau J, Pibarot P, Kornowski R, Windecker S, Erlebach M, Duncan A, Seiffert M, Unbehaun A, Frerker C, Conzelmann L, Wijeysundera H, Kim WK, Montorfano M, Latib A, Tchetche D, Allali A, Abdel-Wahab M, Orvin K, Stortecky S, Nissen H, Holzamer A, Urena M, Testa L, Agrifoglio M, Whisenant B, Sathananthan J, Napodano M, Landi A, Fiorina C, Zittermann A, Veulemans V, Sinning JM, Saia F, Brecker S, Presbitero P, De Backer O, Sondergaard L, Bruschi G, Franco LN, Petronio AS, Barbanti M, Cerillo A, Spargias K, Schofer J, Cohen M, Munoz-Garcia A, Finkelstein A, Adam M, Serra V, Teles RC, Champagnac D, Iadanza A, Chodor P, Eggebrecht H, Welsh R, Caixeta A, Salizzoni S, Dager A, Auffret V, Cheema A, Ubben T, Ancona M, Rudolph T, Gummert J, Tseng E, Noble S, Bunc M, Roberts D, Kass M, Gupta A, Leon MB, Dvir D. Long-term outcomes after transcatheter aortic valve implantation in failed bioprosthetic valves. Eur Heart J. 2020 Aug 1;41(29):2731-2742. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa544.
- de Freitas Campos Guimaraes L, Urena M, Wijeysundera HC, Munoz-Garcia A, Serra V, Benitez LM, Auffret V, Cheema AN, Amat-Santos IJ, Fisher Q, Himbert D, Garcia Del Blanco B, Dager A, Le Breton H, Paradis JM, Dumont E, Pibarot P, Rodes-Cabau J. Long-Term Outcomes After Transcatheter Aortic Valve-in-Valve Replacement. Circ Cardiovasc Interv. 2018 Sep;11(9):e007038. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.007038.
- Webb JG, Murdoch DJ, Alu MC, Cheung A, Crowley A, Dvir D, Herrmann HC, Kodali SK, Leipsic J, Miller DC, Pibarot P, Suri RM, Wood D, Leon MB, Mack MJ. 3-Year Outcomes After Valve-in-Valve Transcatheter Aortic Valve Replacement for Degenerated Bioprostheses: The PARTNER 2 Registry. J Am Coll Cardiol. 2019 Jun 4;73(21):2647-2655. doi: 10.1016/j.jacc.2019.03.483.
- Saxon JT, Allen KB, Cohen DJ, Chhatriwalla AK. Bioprosthetic Valve Fracture During Valve-in-valve TAVR: Bench to Bedside. Interv Cardiol. 2018 Jan;13(1):20-26. doi: 10.15420/icr.2017:29:1.
- O'Donnell JP, O'Sullivan CJ. Bioprosthetic Aortic Valve Fracture During Valve-in-valve Transcatheter Aortic Valve Implantation. Interv Cardiol. 2019 Nov 18;14(3):147-151. doi: 10.15420/icr.2019.08.R2. eCollection 2019 Nov.
- Wernly B, Zappe AK, Unbehaun A, Sinning JM, Jung C, Kim WK, Fichtlscherer S, Lichtenauer M, Hoppe UC, Alushi B, Beckhoff F, Wewetzer C, Franz M, Kretzschmar D, Navarese E, Landmesser U, Falk V, Lauten A. Transcatheter valve-in-valve implantation (VinV-TAVR) for failed surgical aortic bioprosthetic valves. Clin Res Cardiol. 2019 Jan;108(1):83-92. doi: 10.1007/s00392-018-1326-z. Epub 2018 Jul 12.
- Kaneko T, Makkar RR, Krishnaswami A, Hermiller J, Greenbaum A, Babaliaros V, Shah PB, Bailey SH, Bapat V, Kapadia S, Abbas AE. Valve-in-Surgical-Valve With SAPIEN 3 for Transcatheter Aortic Valve Replacement Based on Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality. Circ Cardiovasc Interv. 2021 May;14(5):e010288. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.120.010288. Epub 2021 May 18.
Opintojen ennätyspäivät
Nämä päivämäärät seuraavat ClinicalTrials.gov-sivustolle lähetettyjen tutkimustietueiden ja yhteenvetojen edistymistä. National Library of Medicine (NLM) tarkistaa tutkimustiedot ja raportoidut tulokset varmistaakseen, että ne täyttävät tietyt laadunvalvontastandardit, ennen kuin ne julkaistaan julkisella verkkosivustolla.
Opi tärkeimmät päivämäärät
Opiskelun aloitus (Todellinen)
Keskiviikko 11. tammikuuta 2023
Ensisijainen valmistuminen (Arvioitu)
Keskiviikko 1. syyskuuta 2027
Opintojen valmistuminen (Arvioitu)
Lauantai 1. syyskuuta 2029
Opintoihin ilmoittautumispäivät
Ensimmäinen lähetetty
Maanantai 4. heinäkuuta 2022
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Tiistai 12. heinäkuuta 2022
Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)
Torstai 14. heinäkuuta 2022
Tutkimustietojen päivitykset
Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)
Tiistai 24. maaliskuuta 2026
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Maanantai 23. maaliskuuta 2026
Viimeksi vahvistettu
Sunnuntai 1. maaliskuuta 2026
Lisää tietoa
Tähän tutkimukseen liittyvät termit
Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja
Muut tutkimustunnusnumerot
- ECHOCATH
Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta
Ei
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta
Ei
Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .