Vaikuttaako suhteellinen hypoglykemia ja/tai unihäiriö Addisonin taudissa havaittuun letargiaan

Primaarista lisämunuaisten vajaatoimintaa (PAI) sairastavilla potilailla on heikentynyt subjektiivinen terveydentila (1, 2) ja ylimääräinen kuolleisuus (3, 4). Sydän- ja verisuonisairaudet ovat suurin syy liialliseen kuolleisuuteen (3). Ei ymmärretä, kuinka nykyinen glukokortikoidikorvaus johtaa näihin haitallisiin seurauksiin. Liiallinen ja riittämätön glukokortikoidikorvaus todennäköisesti vaikuttavat molemmat. Endogeeninen kortisolitaso nousee nopeasti klo 2:sta, saavuttaen huippunsa ennen heräämistä ja laskee sen jälkeen päivän mittaan alimmilleen puolenyön paikkeilla. Hydrokortisoni on suositeltu glukokortikoidi, jota käytetään PAI:n korvaushoidossa. Nykyiset glukokortikoidikorvausohjelmat yrittävät jäljitellä normaalia vuorokauden kortisolirytmiä (5). Yleisimmin käytetyt hoito-ohjelmat sisältävät hydrokortisonin (bio-identtisen kortisolin kanssa) käyttöä kolme kertaa päivässä (6). Koska kortisolitasot ovat korkeimmat aamulla ja laskevat pitkin päivää, suurempi annos hydrokortisonia annetaan heräämisen jälkeen pieninä annoksina. Näiden annosten ajoituksessa on tärkeää, että päällekkäisyydet ovat kortisolin vajaatoiminnan jaksojen välttämiseksi. Vaikka hoito-ohjelmien tarkoituksena on toistaa päiväaikainen kortisoliprofiili, ne eivät tällä hetkellä voi tarjota korvaavaa hoitoa aikaisin aamulla (2.00-7.00). Tämä johtaa glukokortikoidivajausjaksoon unen aikana. Tutkimukset, joissa käytetään hydrokortisonin jatkuvaa ihonalaista infuusiota (CSII), tuottavat hydrokortisonia tavalla, joka jäljittelee kortisolin normaalia vuorokausirytmiä, mukaan lukien ajanjakso klo 2:n ja heräämisen välillä. CSII:n välittämä hydrokortisoni on yhdistetty PAI-potilaiden hyvinvoinnin paranemiseen (7), vaikka sitä ei ole käytetty riittävällä määrällä potilaita riittävän pitkään, jotta voitaisiin arvioida vaikutusta ylimääräiseen kuolleisuuteen.

Insuliiniherkkyys on suurin klo 2.00-4.00, mikä johtuu insuliinin vastasäätelyhormonien vuorokausirytmistä. Tästä syystä tyypin I diabeetikoilla on suurin hypoglykemian riski tällä hetkellä. Glukokortikoidivajaus lisää glukoosin hapettumista ja vähentää glukoosin tuotantoa, mikä lisää insuliiniherkkyyttä. PAI liittyy hypoglykeemisiin tapahtumiin, vaikkakin yleensä lapsilla kuin aikuisilla. Jatkuvaa glukoosin seurantaa (CGM) käyttämällä yksittäisessä tapausraportissa (8) ja pienessä sarjassa tunnistettiin kaksi potilasta, joilla oli yöllinen hypoglykemia (9). Sarja ei sisältänyt kontrolliryhmää, joten se ei pystynyt määrittämään, olivatko yölliset glukoositasot potilailla alhaisemmat verrattuna normaaliin väestöön.

Lisäksi glukokortikoidit on yhdistetty unihäiriöihin, erityisesti univaikeuksiin (10). Siksi korvaavan hydrokortisonin ottamista illalla klo 18 jälkeen tulee välttää, jotta suurin osa hydrokortisonista on metaboloitunut ennen kuin potilaat jäävät nukkumaan. Hydrokortisoniannosten ajoituksessa on kuitenkin huomattavia eroja, kun potilaat ottavat usein annoksensa muiden elämänsitoumusten mukaisesti tai milloin he todennäköisimmin muistavat (esim. ensimmäinen asia aamulla ja viimeinen asia illalla). Siksi merkittävä osa potilaista ottaa viimeisen steroidiannoksensa myöhään illalla tai juuri ennen nukkumaanmenoa (6). Tämä voi johtaa siihen, että hydrokortisonia otetaan määrättyä myöhemmin, mikä saattaa vaikuttaa uneen. Koska korvaavan hydrokortisonin annos on kuitenkin pieni illalla annettuna, ei tiedetä, vaikuttaako uni haitallisesti, toisin kuin suurempien terapeuttisten glukokortikoidiannosten yhteydessä?

Lopuksi, suuren osan primaarista lisämunuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden ylimääräisestä kuolleisuudesta on raportoitu liittyvän verisuonisairauksiin (3). Verisuonten riskitekijöiden on raportoitu lisääntyneen vaihtelevasti PAI:ssa (11). Mekanismia, jolla liiallinen verisuonisairaus esiintyy, ei kuitenkaan ymmärretä täysin.