L'hypoglycémie relative et/ou les troubles du sommeil contribuent-ils à la léthargie observée dans la maladie d'Addison

Les patients atteints d'insuffisance surrénalienne primaire (IPA) ont un état de santé subjectif altéré (1, 2) et une surmortalité (3, 4). Les maladies cardiovasculaires sont le principal contributeur à la surmortalité (3). La façon dont le remplacement actuel des glucocorticoïdes se traduit par ces séquelles indésirables n'est pas comprise. Un remplacement excessif et inadéquat des glucocorticoïdes y contribue probablement. Les niveaux de cortisol endogène augmentent rapidement à partir de 2h du matin, culminant avant le réveil, puis chutent tout au long de la journée jusqu'à un nadir vers minuit. L'hydrocortisone est le glucocorticoïde préféré utilisé pour la thérapie de remplacement dans le PAI. Les schémas thérapeutiques actuels de remplacement des glucocorticoïdes tentent d'imiter le rythme diurne normal du cortisol (5). Les schémas thérapeutiques les plus couramment utilisés impliquent l'utilisation d'hydrocortisone (bio-identique au cortisol) administrée trois fois par jour (6). Comme les niveaux de cortisol sont les plus élevés le matin et tombent tout au long de la journée, une plus grande dose d'hydrocortisone est administrée au réveil avec de petites doses par la suite. Il est important dans le moment de ces doses qu'il y ait un chevauchement pour éviter les périodes d'insuffisance de cortisol. Bien que les schémas thérapeutiques visent à reproduire le profil de cortisol diurne, ils ne peuvent actuellement pas fournir de remplacement aux premières heures du matin (2 h à 7 h). Cela conduit à une période d'insuffisance de glucocorticoïdes pendant le sommeil. Les études utilisant la perfusion sous-cutanée continue (CSII) d'hydrocortisone délivrent l'hydrocortisone d'une manière qui imite le rythme diurne normal du cortisol, y compris la période entre 2h du matin et le réveil. L'hydrocortisone administrée par CSII a été associée à des améliorations du bien-être des patients atteints d'IAP (7), bien qu'elle n'ait pas été utilisée chez un nombre adéquat de patients pendant une durée suffisamment longue pour évaluer l'impact sur la surmortalité.

La sensibilité à l'insuline est la plus élevée entre 2 h et 4 h du matin, en raison du rythme diurne des hormones de contre-régulation de l'insuline. Par conséquent, les patients diabétiques de type I sont actuellement les plus exposés au risque d'hypoglycémie. L'insuffisance de glucocorticoïdes augmente l'oxydation du glucose et diminue la production de glucose, ce qui se traduit par une sensibilité accrue à l'insuline. Le PAI est associé à des événements hypoglycémiques, bien que généralement chez les enfants plutôt que chez les adultes. En utilisant la surveillance continue de la glycémie (CGM), un seul rapport de cas (8) et une petite série ont identifié deux patients souffrant d'hypoglycémie nocturne (9). La série ne comportait pas de groupe témoin et n'a donc pas pu déterminer si la glycémie nocturne était plus faible chez les patients par rapport à la population normale.

De plus, les glucocorticoïdes ont été associés à des perturbations du sommeil, en particulier des difficultés à s'endormir (10). Par conséquent, la prise d'hydrocortisone de remplacement après 18 heures du soir est évitée, de sorte que la majorité de l'hydrocortisone aura été métabolisée avant que les patients ne se couchent. Il existe cependant des différences marquées dans le moment des doses d'hydrocortisone, les patients prenant souvent leurs doses autour d'autres engagements de la vie ou au moment où ils sont le plus susceptibles de s'en souvenir (c. première chose le matin et dernière chose le soir). Une proportion importante de patients prend donc sa dernière dose de stéroïdes en fin de soirée ou juste avant d'essayer de dormir (6). Cela peut entraîner la prise d'hydrocortisone plus tard que prescrit et avoir un impact potentiel sur le sommeil. Cependant, comme la dose d'hydrocortisone de substitution est faible lorsqu'elle est administrée le soir, on ne sait pas si le sommeil est altéré contrairement à celui observé avec des doses thérapeutiques plus élevées de glucocorticoïdes ?

Enfin, une grande partie de la surmortalité des patients atteints d'insuffisance surrénalienne primaire serait liée aux maladies vasculaires (3). Les facteurs de risque vasculaires sont rapportés de manière variable comme étant augmentés dans l'IAP (11). Cependant, le mécanisme par lequel l'excès de maladie vasculaire se produit reste incomplètement compris.