Bidrar relativ hypoglykemi og/eller søvnforstyrrelser til sløvheten observert ved Addisons sykdom

Pasienter med primær binyrebarksvikt (PAI) har svekket subjektiv helsestatus (1, 2) og overdødelighet (3, 4). Hjerte- og karsykdommer er den største bidragsyteren til overdødeligheten (3). Hvordan dagens glukokortikoiderstatning oversettes til disse uønskede følgetilstandene er ikke forstått. Både overskytende og utilstrekkelig glukokortikoiderstatning bidrar sannsynligvis. Endogene kortisolnivåer øker raskt fra kl. 02.00, topper før oppvåkning, og faller deretter gjennom dagen til et nadir rundt midnatt. Hydrokortison er det foretrukne glukokortikoidet som brukes til erstatningsterapi ved PAI. Gjeldende glukokortikoiderstatningsregimer prøver å etterligne den normale daglige kortisolrytmen (5). De mest brukte regimene innebærer bruk av hydrokortison (bioidentisk med kortisol) administrert tre ganger daglig (6). Ettersom kortisolnivåene er høyest om morgenen og faller utover dagen, gis en større dose hydrokortison ved oppvåkning med små doser deretter. Det er viktig i tidspunktet for disse dosene at det er overlapping for å unngå perioder med kortisolmangel. Selv om regimer tar sikte på å gjenskape kortisolprofilen på dagtid, kan de for øyeblikket ikke gi erstatning tidlig om morgenen (02.00-07.00). Dette fører til en periode med glukokortikoid insuffisiens under søvn. Studier med kontinuerlig subkutan infusjon (CSII) av hydrokortison gir hydrokortison på en måte som etterligner den normale døgnrytmen til kortisol, inkludert perioden mellom kl. 02.00 og oppvåkning. Hydrokortison levert av CSII har vært assosiert med forbedringer i velvære hos pasienter med PAI (7), men har ikke blitt brukt hos et tilstrekkelig antall pasienter i lang nok varighet til å vurdere innvirkningen på overdødelighet.

Insulinfølsomheten er størst mellom kl. 02.00 og 04.00 som følge av døgnrytmen til insulinmotregulerende hormoner. Følgelig har type I diabetespasienter størst risiko for hypoglykemi på dette tidspunktet. Glukokortikoidmangel øker glukoseoksidasjonen og reduserer glukoseproduksjonen, noe som betyr økt insulinfølsomhet. PAI er assosiert med hypoglykemiske hendelser, men vanligvis hos barn i stedet for voksne. Ved bruk av kontinuerlig glukosemonitorering (CGM) identifiserte en enkelt kasusrapport (8) og en liten serie to pasienter med nattlig hypoglykemi (9). Serien inneholdt ingen kontrollgruppe og var derfor ikke i stand til å fastslå om nattlige glukosenivåer var lavere hos pasientene sammenlignet med normalpopulasjonen.

Videre har glukokortikoider vært assosiert med søvnforstyrrelser, spesielt vanskeligheter med å sovne (10). Derfor unngås inntak av erstatningshydrokortison etter kl. 18.00 om kvelden, slik at mesteparten av hydrokortisonet vil ha blitt metabolisert før pasientene legger seg for å sove. Det er imidlertid markante forskjeller i tidspunktet for doser av hydrokortison med pasienter som ofte tar dosene sine rundt andre livsforpliktelser, eller når de mest sannsynlig vil huske (dvs. det første om morgenen og det siste om natten). En betydelig andel av pasientene tar derfor sin siste dose steroider sent på kvelden eller rett før de prøver å sove (6). Dette kan føre til at hydrokortison tas senere enn foreskrevet og potensielt kan påvirke søvnen. Men ettersom dosen av erstatningshydrokortison er lav når det gis om kvelden, er det ikke kjent om søvnen er negativt påvirket i motsetning til det som observeres med høyere terapeutiske doser av glukokortikoider?

Til slutt rapporteres mye av overdødeligheten til pasienter med primær binyrebarksvikt å relatere seg til vaskulær sykdom (3). Vaskulære risikofaktorer rapporteres variabelt å være økt ved PAI (11). Imidlertid forblir mekanismen som den overflødige vaskulære sykdommen oppstår med ufullstendig forstått.