Dragen relatieve hypoglykemie en/of slaapstoornissen bij aan de lethargie die wordt waargenomen bij de ziekte van Addison

Patiënten met primaire bijnierinsufficiëntie (PAI) hebben een verminderde subjectieve gezondheidstoestand (1, 2) en verhoogde mortaliteit (3, 4). Hart- en vaatziekten leveren de grootste bijdrage aan de oversterfte (3). Hoe de huidige vervanging van glucocorticoïden zich vertaalt in deze nadelige gevolgen, is niet duidelijk. Overmatige en onvoldoende vervanging van glucocorticoïden dragen waarschijnlijk beide bij. Endogene cortisolspiegels stijgen snel vanaf 2 uur 's nachts, bereiken een piek voordat ze wakker worden en dalen daarna gedurende de dag tot een dieptepunt rond middernacht. Hydrocortison is het geprefereerde glucocorticoïd dat wordt gebruikt voor vervangingstherapie bij PAI. De huidige vervangingsschema's voor glucocorticoïden proberen het normale dagelijkse cortisolritme na te bootsen (5). De meest gebruikte regimes omvatten het gebruik van hydrocortison (bio-identiek aan cortisol) dat driemaal per dag wordt toegediend (6). Omdat de cortisolspiegel 's ochtends het hoogst is en gedurende de dag daalt, wordt bij het ontwaken een grotere dosis hydrocortison gegeven met daarna kleine doses. Het is belangrijk in de timing van deze doses dat er overlap is om periodes van cortisol-insufficiëntie te voorkomen. Hoewel regimes erop gericht zijn het cortisolprofiel overdag na te bootsen, kunnen ze momenteel geen vervanging bieden in de vroege ochtenduren (02.00-07.00 uur). Dit leidt tot een periode van glucocorticoïde-insufficiëntie tijdens de slaap. Studies met continue subcutane infusie (CSII) van hydrocortison leveren hydrocortison af op een manier die het normale dagelijkse ritme van cortisol nabootst, inclusief de periode tussen 02.00 uur en wakker worden. Hydrocortison toegediend door CSII is in verband gebracht met verbeteringen in het welzijn van patiënten met PAI (7), hoewel het niet lang genoeg bij een voldoende aantal patiënten is gebruikt om de impact op de extra mortaliteit te beoordelen.

De insulinegevoeligheid is het grootst tussen 02.00 en 04.00 uur als gevolg van het dagelijkse ritme van insuline-contraregulerende hormonen. Bijgevolg lopen patiënten met diabetes type I op dit moment het grootste risico op hypoglykemie. Glucocorticoïde-insufficiëntie verhoogt de glucose-oxidatie en verlaagt de glucoseproductie, wat zich vertaalt in een verhoogde insulinegevoeligheid. PAI wordt in verband gebracht met hypoglykemische voorvallen, hoewel dit over het algemeen eerder bij kinderen dan bij volwassenen voorkomt. Met behulp van continue glucosemonitoring (CGM) identificeerden een enkel casusrapport (8) en een kleine reeks twee patiënten met nachtelijke hypoglykemie (9). De serie bevatte geen controlegroep en kon daarom niet bepalen of de nachtelijke glucosespiegels bij de patiënten lager waren dan bij de normale populatie.

Bovendien zijn glucocorticoïden in verband gebracht met verstoring van de slaap, met name moeilijkheden om in slaap te vallen (10). Daarom wordt het innemen van vervangende hydrocortison na 18.00 uur 's avonds vermeden, zodat het grootste deel van de hydrocortison is gemetaboliseerd voordat de patiënt naar bed gaat. Er zijn echter duidelijke verschillen in de timing van doses hydrocortison waarbij patiënten hun doses vaak innemen rond andere levensverplichtingen, of wanneer ze het zich waarschijnlijk zullen herinneren (d.w.z. het eerste in de ochtend en het laatste in de avond). Een aanzienlijk deel van de patiënten neemt daarom hun laatste dosis steroïden in de late avond of vlak voordat ze proberen te slapen (6). Dit kan ertoe leiden dat hydrocortison later wordt ingenomen dan voorgeschreven en mogelijk van invloed is op de slaap. Aangezien de dosis vervangende hydrocortison echter laag is wanneer deze 's avonds wordt gegeven, is het niet bekend of de slaap nadelig wordt beïnvloed in tegenstelling tot de slaap die wordt waargenomen bij hogere therapeutische doses glucocorticoïden?

Ten slotte wordt gemeld dat een groot deel van de extra mortaliteit van patiënten met primaire bijnierinsufficiëntie verband houdt met vasculaire aandoeningen (3). Van vasculaire risicofactoren wordt variabel gerapporteerd dat ze verhoogd zijn bij PAI (11). Het mechanisme waardoor de overtollige vasculaire ziekte optreedt, blijft echter onvolledig begrepen.