Bidrar relativ hypoglykemi och/eller sömnstörningar till den slöhet som observeras vid Addisons sjukdom

Patienter med primär binjurebarksvikt (PAI) har nedsatt subjektivt hälsotillstånd (1, 2) och överdödlighet (3, 4). Hjärt- och kärlsjukdomar är den största orsaken till överdödligheten (3). Hur nuvarande glukokortikoidersättning översätts till dessa negativa följdsjukdomar är inte förstått. Överskott och otillräcklig glukokortikoidersättning bidrar sannolikt båda. Endogena kortisolnivåer ökar snabbt från klockan 02.00, toppar innan de vaknar och faller därefter under dagen till en nadir runt midnatt. Hydrokortison är den föredragna glukokortikoiden som används för ersättningsterapi vid PAI. Nuvarande glukokortikoidersättningsregimer försöker efterlikna den normala kortisolrytmen per dag (5). De vanligaste regimerna innefattar användning av hydrokortison (bioidentiskt med kortisol) administrerat tre gånger per dag (6). Eftersom kortisolnivåerna är högst på morgonen och faller under dagen, ges en större dos hydrokortison vid uppvaknandet med små doser därefter. Det är viktigt vid tidpunkten för dessa doser att det finns överlappning för att undvika perioder av kortisolbrist. Även om regimer syftar till att replikera kortisolprofilen dagtid, kan de för närvarande inte ge ersättning under de tidiga morgontimmarna (02:00-07:00). Detta leder till en period av glukokortikoidbrist under sömnen. Studier med kontinuerlig subkutan infusion (CSII) av hydrokortison ger hydrokortison på ett sätt som efterliknar den normala dygnsrytmen för kortisol, inklusive perioden mellan kl. 02.00 och uppvaknande. Hydrokortison levererat av CSII har associerats med förbättringar av välbefinnande hos patienter med PAI (7), men har inte använts hos ett tillräckligt antal patienter under tillräckligt lång tid för att bedöma effekten på överdödligheten.

Insulinkänsligheten är störst mellan 02:00-04:00 till följd av dygnsrytmen hos insulinmotreglerande hormoner. Följaktligen löper patienter med typ I-diabetes störst risk för hypoglykemi vid denna tidpunkt. Glukokortikoidbrist ökar glukosoxidationen och minskar glukosproduktionen, vilket leder till ökad insulinkänslighet. PAI är associerat med hypoglykemiska händelser, men i allmänhet hos barn snarare än hos vuxna. Med hjälp av kontinuerlig glukosövervakning (CGM) identifierade en enstaka fallrapport (8) och en liten serie två patienter med nattlig hypoglykemi (9). Serien innehöll ingen kontrollgrupp och kunde därför inte avgöra om de nattliga glukosnivåerna var lägre hos patienterna jämfört med normalpopulationen.

Dessutom har glukokortikoider associerats med sömnstörningar, särskilt svårigheter att somna (10). Därför undviks intag av ersättningshydrokortison efter kl. 18.00 på kvällen så att huvuddelen av hydrokortisonet har metaboliserats innan patienterna går i pension för att sova. Det finns dock markanta skillnader i tidpunkten för doser av hydrokortison med patienter som ofta tar sina doser kring andra livsåtaganden, eller när det är mest troligt att de kommer ihåg (dvs. det första på morgonen och det sista på natten). En betydande andel av patienterna tar därför sin sista dos steroider sent på kvällen eller omedelbart innan de försöker sova (6). Detta kan leda till att hydrokortison tas senare än föreskrivet och potentiellt påverkar sömnen. Men eftersom dosen av ersättningshydrokortison är låg när den ges på kvällen är det inte känt om sömnen påverkas negativt i motsats till vad som observeras med högre terapeutiska doser av glukokortikoider?

Slutligen rapporteras mycket av överdödligheten hos patienter med primär binjurebarksvikt relateras till kärlsjukdom (3). Vaskulära riskfaktorer rapporteras varierande vara ökade vid PAI (11). Mekanismen genom vilken den överskjutande vaskulära sjukdomen uppstår förblir dock ofullständigt förstådd.