¿La hipoglucemia relativa y/o la alteración del sueño contribuyen al letargo observado en la enfermedad de Addison?

Los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria (PAI) tienen un estado de salud subjetivo deteriorado (1, 2) y un exceso de mortalidad (3, 4). La enfermedad cardiovascular es la que más contribuye al exceso de mortalidad (3). No se comprende cómo el reemplazo actual de glucocorticoides se traduce en estas secuelas adversas. Es probable que ambos, el exceso y el reemplazo inadecuado de glucocorticoides, contribuyan. Los niveles de cortisol endógeno aumentan rápidamente a partir de las 2 a. m., alcanzan su punto máximo antes de despertarse y luego caen a lo largo del día hasta su punto más bajo alrededor de la medianoche. La hidrocortisona es el glucocorticoide preferido utilizado para la terapia de reemplazo en PAI. Los regímenes actuales de reemplazo de glucocorticoides intentan imitar el ritmo diurno normal de cortisol (5). Los regímenes más utilizados implican el uso de hidrocortisona (bioidéntica al cortisol) administrada tres veces al día (6). Como los niveles de cortisol son más altos por la mañana y disminuyen durante el día, se administra una dosis mayor de hidrocortisona al despertar y dosis pequeñas a partir de entonces. Es importante que la sincronización de estas dosis se superponga para evitar períodos de insuficiencia de cortisol. Aunque los regímenes apuntan a replicar el perfil de cortisol durante el día, actualmente no pueden proporcionar reemplazo en las primeras horas de la mañana (2 a. m. a 7 a. m.). Esto conduce a un período de insuficiencia de glucocorticoides durante el sueño. Los estudios que utilizan infusión subcutánea continua (CSII) de hidrocortisona administran hidrocortisona de una manera que imita el ritmo diurno normal de cortisol, incluido el período entre las 2 am y el despertar. La hidrocortisona administrada por CSII se ha asociado con mejoras en el bienestar de los pacientes con PAI (7), aunque no se ha utilizado en un número adecuado de pacientes durante el tiempo suficiente para evaluar el impacto en el exceso de mortalidad.

La sensibilidad a la insulina es mayor entre las 2 a. m. y las 4 a. m. como consecuencia del ritmo diurno de las hormonas contrarreguladoras de la insulina. En consecuencia, los pacientes diabéticos tipo I tienen mayor riesgo de hipoglucemia en este momento. La insuficiencia de glucocorticoides aumenta la oxidación de la glucosa y disminuye la producción de glucosa, lo que se traduce en una mayor sensibilidad a la insulina. PAI se asocia con eventos hipoglucémicos, aunque generalmente en niños más que en adultos. Usando el monitoreo continuo de glucosa (CGM), un informe de un solo caso (8) y una pequeña serie identificaron dos pacientes con hipoglucemia nocturna (9). La serie no contenía un grupo control y, por tanto, no pudo determinar si los niveles de glucosa nocturna eran más bajos en los pacientes en comparación con la población normal.

Además, los glucocorticoides se han asociado con la interrupción del sueño, en particular con dificultades para conciliar el sueño (10). Por lo tanto, se evita tomar hidrocortisona de reemplazo después de las 6:00 p. m. de la noche para que la mayor parte de la hidrocortisona se haya metabolizado antes de que los pacientes se vayan a dormir. Sin embargo, existen marcadas diferencias en el momento de las dosis de hidrocortisona, ya que los pacientes a menudo toman sus dosis en torno a otros compromisos de la vida, o cuando es más probable que lo recuerden (es decir, primera hora de la mañana y última de la noche). Por lo tanto, una proporción significativa de pacientes toma su última dosis de esteroides al final de la noche o inmediatamente antes de intentar dormir (6). Esto puede llevar a que la hidrocortisona se tome más tarde de lo recetado y potencialmente afecte el sueño. Sin embargo, dado que la dosis de hidrocortisona de reemplazo es baja cuando se administra por la noche, no se sabe si el sueño se ve afectado negativamente en contraste con lo observado con dosis terapéuticas más altas de glucocorticoides.

Finalmente, se informa que gran parte del exceso de mortalidad de los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria está relacionado con la enfermedad vascular (3). Se informa que los factores de riesgo vascular aumentan de manera variable en PAI (11). Sin embargo, el mecanismo por el cual se produce el exceso de enfermedad vascular sigue sin comprenderse por completo.