Czy względna hipoglikemia i/lub zaburzenia snu przyczyniają się do letargu obserwowanego w chorobie Addisona

Pacjenci z pierwotną niewydolnością kory nadnerczy (PAI) mają upośledzony subiektywny stan zdrowia (1, 2) i zwiększoną śmiertelność (3, 4). Choroby sercowo-naczyniowe w największym stopniu przyczyniają się do zwiększonej śmiertelności (3). Nie wiadomo, w jaki sposób obecne zastępowanie glukokortykoidów przekłada się na te niepożądane następstwa. Zarówno nadmierna, jak i niewystarczająca wymiana glukokortykoidów prawdopodobnie ma na to wpływ. Endogenny poziom kortyzolu szybko wzrasta od 2 w nocy, osiągając szczyt przed przebudzeniem, a następnie spada w ciągu dnia do najniższego poziomu około północy. Hydrokortyzon jest preferowanym glukokortykoidem stosowanym w terapii zastępczej w PAI. Obecne schematy zastępowania glukokortykoidów próbują naśladować normalny dobowy rytm kortyzolu (5). Najczęściej stosowane schematy obejmują stosowanie hydrokortyzonu (bioidentycznego z kortyzolem) podawanego trzy razy dziennie (6). Ponieważ poziom kortyzolu jest najwyższy rano i spada w ciągu dnia, po przebudzeniu podaje się większą dawkę hydrokortyzonu, a następnie mniejsze dawki. Ważne jest, aby w czasie podawania tych dawek zachodziły na siebie, aby uniknąć okresów niedoboru kortyzolu. Chociaż schematy mają na celu odtworzenie profilu kortyzolu w ciągu dnia, nie mogą obecnie zapewnić zastępstwa we wczesnych godzinach porannych (2:00-7:00). Prowadzi to do okresu niedoboru glukokortykoidów podczas snu. Badania z zastosowaniem ciągłego wlewu podskórnego (CSII) hydrokortyzonu dostarczają hydrokortyzon w sposób naśladujący normalny dobowy rytm kortyzolu, w tym okres między 2 w nocy a przebudzeniem. Hydrokortyzon podawany przez CSII wiąże się z poprawą samopoczucia u pacjentów z PAI (7), chociaż nie był stosowany u odpowiedniej liczby pacjentów przez wystarczająco długi czas, aby ocenić wpływ na zwiększoną śmiertelność.

Wrażliwość na insulinę jest największa między 2:00 a 4:00 w nocy, co wynika z dobowego rytmu hormonów przeciwregulacyjnych insuliny. W związku z tym pacjenci z cukrzycą typu I są w tym czasie najbardziej narażeni na hipoglikemię. Niedobór glukokortykoidów zwiększa utlenianie glukozy i zmniejsza produkcję glukozy, co przekłada się na zwiększoną wrażliwość na insulinę. PAI wiąże się z epizodami hipoglikemii, chociaż częściej występuje u dzieci niż u dorosłych. Wykorzystując ciągłe monitorowanie glikemii (CGM), opis pojedynczego przypadku (8) i małą serię zidentyfikowano dwóch pacjentów z nocną hipoglikemią (9). Seria nie zawierała grupy kontrolnej i dlatego nie była w stanie określić, czy nocne poziomy glukozy były niższe u pacjentów w porównaniu z normalną populacją.

Ponadto glukokortykoidy są związane z zaburzeniami snu, zwłaszcza z trudnościami w zasypianiu (10). Dlatego unika się przyjmowania zastępczego hydrokortyzonu po godzinie 18:00 wieczorem, tak aby większość hydrokortyzonu została zmetabolizowana przed pójściem pacjenta spać. Istnieją jednak znaczne różnice w czasie przyjmowania dawek hydrokortyzonu, ponieważ pacjenci często przyjmują dawki w związku z innymi zobowiązaniami życiowymi lub kiedy najprawdopodobniej pamiętają (tj. pierwszą rzeczą rano i ostatnią wieczorem). Dlatego znaczna część pacjentów przyjmuje ostatnią dawkę sterydów późnym wieczorem lub bezpośrednio przed snem (6). Może to prowadzić do przyjmowania hydrokortyzonu później niż zalecono i potencjalnie wpływać na sen. Ponieważ jednak dawka substytucyjna hydrokortyzonu podawana wieczorem jest mała, nie wiadomo, czy wpływa to niekorzystnie na sen w przeciwieństwie do obserwowanego przy wyższych dawkach terapeutycznych glikokortykosteroidów.

Wreszcie, większość zwiększonej śmiertelności pacjentów z pierwotną niedoczynnością kory nadnerczy jest związana z chorobami naczyniowymi (3). Czynniki ryzyka naczyniowego są różnie zgłaszane jako zwiększone w PAI (11). Jednak mechanizm, dzięki któremu występuje nadmiar choroby naczyniowej, pozostaje nie do końca poznany.