Способствуют ли относительная гипогликемия и/или нарушение сна летаргии, наблюдаемой при болезни Аддисона?

У пациентов с первичной надпочечниковой недостаточностью (ПНН) субъективно отмечается ухудшение состояния здоровья (1, 2) и повышенная смертность (3, 4). Сердечно-сосудистые заболевания вносят наибольший вклад в избыточную смертность (3). Каким образом текущая заместительная терапия глюкокортикоидами приводит к этим неблагоприятным последствиям, неясно. Избыток и неадекватное замещение глюкокортикоидов, вероятно, вносят свой вклад. Уровни эндогенного кортизола быстро увеличиваются с 2 часов ночи, достигая пика перед пробуждением, а затем падают в течение дня до минимума около полуночи. Гидрокортизон является предпочтительным глюкокортикоидом, используемым для заместительной терапии при ПАИ. Современные схемы заместительной терапии глюкокортикоидами пытаются имитировать нормальный суточный ритм кортизола (5). Наиболее часто используемые схемы включают использование гидрокортизона (биоидентичного кортизолу), вводимого три раза в день (6). Поскольку уровень кортизола самый высокий утром и снижается в течение дня, при пробуждении вводят большую дозу гидрокортизона, а затем небольшие дозы. Важно, чтобы время приема этих доз перекрывалось, чтобы избежать периодов недостаточности кортизола. Хотя схемы направлены на то, чтобы воспроизвести профиль кортизола в дневное время, в настоящее время они не могут обеспечить замену в ранние утренние часы (с 2:00 до 7:00). Это приводит к периоду недостаточности глюкокортикоидов во время сна. Исследования с использованием непрерывной подкожной инфузии (НПВ) гидрокортизона доставляют гидрокортизон таким образом, который имитирует нормальный суточный ритм кортизола, включая период между 2 часами ночи и пробуждением. Гидрокортизон, вводимый с помощью ППИИ, был связан с улучшением самочувствия у пациентов с ПАИ (7), хотя он не использовался у достаточного количества пациентов в течение достаточно длительного времени, чтобы оценить влияние на избыточную смертность.

Чувствительность к инсулину наиболее высока между 2 и 4 часами ночи вследствие суточного ритма гормонов, противодействующих инсулину. Следовательно, больные диабетом I типа в настоящее время подвергаются наибольшему риску гипогликемии. Недостаточность глюкокортикоидов увеличивает окисление глюкозы и снижает выработку глюкозы, что приводит к повышению чувствительности к инсулину. PAI связан с эпизодами гипогликемии, хотя, как правило, у детей, а не у взрослых. С помощью непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGM) в отчете об одном случае (8) и в небольшой серии были выявлены два пациента с ночной гипогликемией (9). Эта серия не включала контрольную группу и, следовательно, не могла определить, были ли ночные уровни глюкозы ниже у пациентов по сравнению с нормальной популяцией.

Кроме того, глюкокортикоиды были связаны с нарушением сна, особенно с трудностями засыпания (10). Поэтому избегают приема заместительного гидрокортизона после 18:00, так как большая часть гидрокортизона будет метаболизирована до того, как пациент заснет. Однако существуют заметные различия в сроках введения доз гидрокортизона: пациенты часто принимают свои дозы в связи с другими жизненными обязательствами или когда они, скорее всего, помнят (т. первым делом утром и последним вечером). Поэтому значительная часть пациентов принимает последнюю дозу стероидов поздним вечером или непосредственно перед сном (6). Это может привести к тому, что гидрокортизон будет приниматься позже, чем предписано, и потенциально может повлиять на сон. Однако, поскольку доза заместительного гидрокортизона низка при введении вечером, неизвестно, влияет ли это на сон неблагоприятно, в отличие от того, что наблюдается при более высоких терапевтических дозах глюкокортикоидов.

Наконец, сообщается, что большая часть избыточной смертности пациентов с первичной надпочечниковой недостаточностью связана с сосудистыми заболеваниями (3). Сообщается, что сосудистые факторы риска увеличиваются при ПАИ (11). Однако механизм возникновения избыточного сосудистого заболевания остается не до конца изученным.