Allopurinoli ja trimetatsidiini akuutin munuaisvaurion ehkäisyyn PCI-potilailla

I. Johdanto Kontrasttiin liittyvä akuutti munuaisvaurio (CA-AKI) on yleinen komplikaatio verisuonensisäistä kontrastia käytettäessä. Yleensä CA-AKI määritellään seerumin kreatiniiniksi (Scr) ≥ 25–50 % tai Scr:n nousuksi noin 0,3–0,5 mg/dl. Alkuperäinen SCr:n nousu havaitaan tyypillisesti 48-72 tunnin kuluessa varjoainealtistuksesta. CA-AKI:n ilmaantuvuus vaihtelee 3 %:sta 30 %:iin riippuen annetun varjoaineen tyypistä, toimitustavasta, valtimonsisäisestä, laskimonsisäisestä ja taustalla olevista liitännäissairauksista. Kontrasti-indusoidun nefropatian (CIN) Mehran-riskipisteen mukaan erityisiä CA-AKI-riskiä lisääviä tekijöitä ovat hypotensio, aortansisäisen pallopumpun käyttö, krooninen sydämen vajaatoiminta, seerumin kreatiniinitaso > 1,5 mg/dl, ikä > 75 vuotta, anemia, diabetes mellitus, arvioitu glomerulussuodatusnopeus alle 60 ml/min ja varjoainetilavuus. CA-AKI on yhdistetty pidentyneeseen sairaalahoitoon ja ylimääräisiin kustannuksiin. Siksi CA-AKI:n ehkäisy on hyödyllistä sairaalakustannusten, kuolleisuuden ja sairastuvuuden minimoimiseksi.

Toistaiseksi CIN:ssä selkeästi hyödyllistä on riittävä nesteytys ennen ja jälkeen sepelvaltimon angiografiaa. Kuitenkin muitakin toimenpiteitä kokeillaan, joilla pyritään vähentämään sairastuvuutta ja kuolleisuutta. On olemassa paljon julkaisuja, jotka koskevat syitä, riskitekijöitä, tuloksia ja mahdollisia hoitotoimenpiteitä, joilla vältetään dialyysihoitoa vaativan täydellisen munuaisten vajaatoiminnan lopputulos. Vuosikymmenten aikana monet ehdotetut ennaltaehkäisevät strategiat ja hoidot eivät ole tuottaneet luotettavaa tulosta. Yksi CIN:n ehkäisyssä kokeiltujen antioksidanttien tavoitteista on vähentää CIN:ää edistävien happivapaiden radikaalien vapautumista.

Allopurinolia ksantiinioksidaasin (XO) estäjänä on käytetty laajalti kihdin ja hyperurikemian hoitoon. Tutkimukset ovat osoittaneet vahvan yhteyden seerumin virtsahapon (SUA) ja akuutin munuaisvaurion (AKI) välillä. Ihmisillä virtsahappo toimii antioksidanttina solunulkoisessa ympäristössä ja prooksidanttina solunsisäisessä ympäristössä. Vuosisatojen ajan virtsahapon biologinen merkitys on ollut se, että se kiteytyy ja aiheuttaa virtsateissä munuaiskiviä. Korkea SUA on yhdistetty verenpaineeseen, sydän- ja verisuonisairauksiin, aivohalvaukseen, diabeettiseen nefropatiaan ja akuuttiin munuaisvaurioon (AKI). Lisäksi allopurinolin on osoitettu vähentävän glomerulaarisen suodatusnopeuden (GFR) laskua varjoaineille altistumisen jälkeen estämällä hapen vapaiden radikaalien vapautumista, adeniininukleotidien hajoamista ja rajoittamalla verisuonia laajentavaa reaktiota munuaisensisäiseen adenosiiniin.

Sen mukaisesti allopurinolia on ehdotettu lupaavaksi toimenpiteeksi akuutin munuaisvaurion ehkäisyssä sepelvaltimon angiografian jälkeen suojaamalla munuaista estämällä XO-aktiivisuutta ja estämällä happiradikaalien muodostumista ja virtsahapon tuotantoa. Tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet ristiriitaisia ​​tuloksia. solujen iskeeminen lääke, jonka on osoitettu suojaavan vapaiden radikaalien vaurioilta antioksidanttisen aktiivisuutensa ansiosta estämällä happivapaiden radikaalien liiallista vapautumista, siirtämällä energian aineenvaihduntaa rasvahappojen hapettumisesta glukoosin hapettumiseen, säilyttäen adenosiinitrifosfaattivarastoja, vähentämällä solunsisäistä asidoosia, rajoittaa kalvon lipidien peroksidaatiota ja estää neutrofiilien tunkeutumista iskemia-reperfuusion jälkeen. Siten voi heikentää munuaisten iskeemistä reperfuusiovauriota. Äskettäinen meta-analyysi osoitti, että trimetatsidiinin antaminen vähentää CIN-riskiä potilailla, joille tehdään sepelvaltimon angiografia (CAG) tai perkutaaninen sepelvaltimon interventio (PCI) joissakin tutkimuksissa. On kuitenkin syytä mainita, että trimetatsidiinia arvioivat tutkimukset esittelivät potilaita, joilla oli korkea arvioitu glomerulussuodatusnopeus (eGFR). Zhang .löytyi että trimetatsidiini vähensi CIN:n esiintymistä potilailla, joilla oli kohtalainen ja suuri riski Mehran-pisteytyksen perusteella, mutta ei pieniriskisillä potilailla. Sen vuoksi tarvitaan lisää RCT-tutkimuksia sen varmistamiseksi, onko vaikutus osoitettavissa potilailla, joiden munuaisten toiminta on normaali.

Tästä syystä allopurinolin tai trimetatsidiinin käyttämisellä CIN:n ehkäisyyn riittävän nesteytyksen rinnalla ei ole riittävästi näyttöä, joka oikeuttaisi suosituksen puolesta tai vastaan ​​potilailla, joilla on erilainen riskikerroin ja normaali GFR. Lisäksi missään tähän mennessä tehdyissä tutkimuksissa ei ole arvioitu molempien aineiden käytön yhteisvaikutusta CA-AKI:n estämisessä. Tämän mukaisesti pyrimme arvioimaan trimetatsidiinin ja allopurinolin yhdistelmää verrattuna pelkän trimetatsidiinin käyttöön määrittääksemme tehokkaimman strategian, joka on toteutettava kliinisissä olosuhteissa potilailla, joilla on erilaisia ​​riskitekijöitä II. Tavoite Tämän tutkimuksen tavoitteena on verrata trimetatsidiinia yksinään trimetatsidiiniin ja allopurinoliin CA-AKI:n ehkäisyyn potilailla, joille tehdään elektiivinen PCI.

III. Potilaat ja menetelmät Tähän tutkimukseen osallistuu noin 126 potilasta, joille tehdään PCI Kairon yliopistollisten sairaaloiden Critical Care Medicine -osaston angiografiayksikössä. saatuaan eettisen komitean eettisen hyväksynnän.

Tutkimuksen suunnittelu Prospektiivinen, avoin, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus.

Potilaat jaetaan kahteen ryhmään verrattuna kontrolliin seuraavasti:

Ryhmä 1 (42 potilasta): Nesteytys plus trimetatsidiini 20 mg kolmesti vuorokaudessa tai 35 mg kahdesti päivässä potilaille annetaan ennen toimenpidettä ja 24 tuntia toimenpiteen jälkeen.

Ryhmä 2 (42 potilasta): Nesteytys plus trimetatsidiini 20 mg kahdesti vuorokaudessa tai 35 mg kerran vuorokaudessa potilaille annetaan ennen toimenpidettä ja enintään 24 tuntia toimenpiteen jälkeen ja allopurinolia 300 mg kerran päivässä 5 tuntia ennen toimenpidettä ja seuraavana päivänä. menettelyä.

Kontrolli (42 potilasta): Potilaille annetaan vain nesteytystä. Nesteytys Kaikki potilaat saavat nesteytystä ennen ja jälkeen PCI:n, mikä saavutetaan antamalla suonensisäisesti normaalia suolaliuosta nopeudella 1 ml/kg tunnissa (3-4 tuntia ennen toimenpidettä ja 24 tuntia toimenpiteen jälkeen, enintään 100 ml/h) Potilaat, joilla on vasemman kammion (LV) systolinen toimintahäiriö, saavat IV nesteytystä normaalilla suolaliuoksella nopeudella 0,5 ml/kg/h (enintään 50 ml/h).

Tiedonkeruu:

• Potilaiden demografiset tiedot, samanaikaiset lääkkeet ja liitännäissairaudet
• Seerumin kreatiniini (SCr), veren ureatyppi (BUN) ja virtsahappo mitataan ennen PCI:tä ja 48 tuntia sen jälkeen.
• Riskien kerrostaminen Mehran-pisteytyksen ja ACEF-laskimen perusteella
• Kammion ejektiofraktio
• Varjoaineen määrä toimenpiteen aikana
• GFR (glomerulussuodatusnopeus) arvioidaan käyttämällä munuaissairauden ruokavalion modifikaatiotutkimusta (MDRD) ja kroonisen munuaissairauden epidemiologisen yhteistyön (CKD-EPI) yhtälöitä.
• Munuaisten toiminta luokitellaan Yhdysvaltain kansallisen munuaissäätiön asettamien ja eGFR-arvon perusteella normaaliksi munuaistoiminnaksi: GFR ≥ 90 ml/minuutti eikä proteinuriaa, lievä munuaisvaurio: GFR 60-89 ml/min todisteita munuaisvauriosta.
• CIN määritellään 25 %:n lisäyksellä SCr:ssa tai pitoisuuksilla > 0,5 mg/dl 48 tuntia toimenpiteen jälkeen.

Arvio näytteen koosta:

Bodaghin (2019) tutkimuksen perusteella suuren ja pienen allopurinoliannoksen odotetaan saavuttavan keskimääräisen 0,3:n vaikutuksen verrattuna lumelääkkeeseen nefropatian ehkäisyssä. Halutun tehon 0,80 ja alfavirheen 0,05 saavuttamiseksi tarvitaan vähintään 42 koehenkilöä ryhmää kohden (yhteensä 126 koehenkilöä). Otoskoko arvioitiin G*Power©-ohjelmiston (Institutfür Experimentelle Psychologie, Heinrich Heine Universität, Düsseldorf, Saksa) versiolla 3.1.9.2

Tilastollinen analyysi Jatkuvat muuttujat kuvataan keskiarvona ± keskihajonta (SD), ja niitä verrataan kolmen ryhmän välillä käyttämällä 2-suuntaista Anovaa. Kategoriset muuttujat ilmaistaan ​​frekvensseinä ja prosentteina, ja niitä verrataan mainittujen ryhmien välillä khin neliötestillä. P-arvoa <0,05 pidetään merkitsevänä tasona.