Allopurinolo e trimetazidina come prevenzione del danno renale acuto nei pazienti PCI

I. Introduzione Il danno renale acuto associato al mezzo di contrasto (CA-AKI) è una complicanza comune delle procedure con mezzo di contrasto intravascolare. Generalmente, il CA-AKI è definito come creatinina sierica (Scr) ≥ 25-50% o aumento della Scr di circa 0,3-0,5 mg/dl. L'aumento iniziale della SCr si osserva tipicamente entro 48-72 ore dall'esposizione al mezzo di contrasto. L'incidenza di CA-AKI varia dal 3% al 30% a seconda del tipo di mezzo di contrasto somministrato, della modalità di somministrazione, delle comorbilità intra-arteriose, endovenose e sottostanti. Secondo il punteggio di rischio di Mehran per la nefropatia indotta da contrasto (CIN), i fattori specifici che aumentano il rischio di sviluppare CA-AKI comprendono l'ipotensione, l'uso di una pompa a palloncino intra-aortico, l'insufficienza cardiaca cronica, un livello di creatinina sierica > 1,5 mg/dl, età > 75 anni, anemia, diabete mellito, velocità di filtrazione glomerulare stimata inferiore a 60 ml/min e volume del mezzo di contrasto . La CA-AKI è stata associata a una maggiore durata della degenza ospedaliera e costi eccessivi. Pertanto, la prevenzione della CA-AKI è utile per ridurre al minimo i costi ospedalieri, la mortalità e la morbilità.

Fino ad ora, ciò che è chiaramente vantaggioso nella CIN è un'adeguata idratazione prima e dopo l'angiografia coronarica. Tuttavia, vengono sperimentate ulteriori misure, con l'obiettivo di ridurre maggiormente la morbilità e la mortalità. Esistono numerose pubblicazioni relative alle cause, ai fattori di rischio, agli esiti e ai possibili interventi terapeutici per evitare l'esito finale dell'insufficienza renale completa che richiede la dialisi. Nel corso dei decenni molte strategie e trattamenti preventivi proposti non sono riusciti a produrre un risultato affidabile. Uno degli obiettivi degli antiossidanti sperimentati nella prevenzione della CIN è ridurre il rilascio di radicali liberi dell'ossigeno che promuovono la CIN.

L'allopurinolo, come inibitore della xantina ossidasi (XO), è stato ampiamente utilizzato per trattare la gotta e l'iperuricemia. Gli studi hanno dimostrato la presenza di una forte associazione tra acido urico sierico (SUA) e danno renale acuto (AKI). Nell'uomo, l'acido urico agisce come antiossidante nell'ambiente extracellulare e come proossidante nell'ambiente intracellulare. Per secoli, il significato biologico dell'acido urico è che si cristallizza e nel tratto urinario provoca calcoli renali. Un SUA elevato è stato associato a ipertensione, malattie cardiovascolari, ictus, nefropatia diabetica e danno renale acuto (AKI). Inoltre, è stato dimostrato che l'allopurinolo riduce la diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare (VFG) in seguito all'esposizione ai mezzi di contrasto inibendo il rilascio di radicali liberi dell'ossigeno, la degradazione del nucleotide adenina e limitando la reazione vasodilatatoria all'adenosina intra-renale.

Di conseguenza, l'allopurinolo è stato suggerito come una misura promettente per la prevenzione del danno renale acuto dopo l'angiografia coronarica attraverso la protezione del rene inibendo l'attività XO e bloccando la generazione di radicali dell'ossigeno e la produzione di acido urico. Tuttavia, gli studi hanno mostrato risultati contrastanti. farmaco anti-ischemico cellulare che ha dimostrato di proteggere dai danni dei radicali liberi grazie alla sua attività antiossidante inibendo l'eccessivo rilascio di radicali liberi dell'ossigeno, spostando il metabolismo energetico dall'ossidazione degli acidi grassi all'ossidazione del glucosio preservando le riserve di adenosina trifosfato, diminuendo l'acidosi intracellulare, limitando la perossidazione dei lipidi di membrana e inibendo l'infiltrazione dei neutrofili dopo ischemia-riperfusione. Pertanto, può attenuare il danno da riperfusione ischemica renale. Una recente meta-analisi ha mostrato che la somministrazione di trimetazidina riduce il rischio di CIN in pazienti sottoposti ad angiografia coronarica (CAG) o intervento coronarico percutaneo (PCI) in alcuni studi. Tuttavia, vale la pena ricordare che gli studi che hanno valutato trimetazidina in pazienti presentati con un'elevata velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR). Zhang .trovato che la trimetazidina ha ridotto l'insorgenza di CIN nei pazienti con popolazioni a rischio moderato e alto sulla base del punteggio di Mehran, ma non nei pazienti a basso rischio. Di conseguenza, sono necessari ulteriori RCT per confermare se l'effetto è dimostrabile in pazienti con funzionalità renale normale.

Pertanto, l'uso di allopurinolo o trimetazidina per la prevenzione della CIN oltre a un'adeguata idratazione non ha prove sufficienti per giustificare una raccomandazione a favore o contro in pazienti con diversa stratificazione del rischio e GFR normale. Inoltre, nessuno studio fino ad oggi ha valutato l'effetto combinato dell'uso di entrambi gli agenti nella prevenzione del CA-AKI. Di conseguenza, abbiamo mirato a valutare la combinazione di trimetazidina con allopurinolo rispetto all'utilizzo della sola trimetazidina per definire la strategia più efficace da implementare in ambito clinico in pazienti con diversi fattori di rischio II. Obiettivo Lo scopo di questo studio è confrontare trimetazidina da sola rispetto a trimetazidina più allopurinolo come prevenzione del CA-AKI in pazienti sottoposti a PCI elettivo.

III. Pazienti e metodi Questo studio includerà circa 126 pazienti sottoposti a PCI presso l'unità di angiografia presso il dipartimento di terapia intensiva, ospedali universitari del Cairo. dopo aver ottenuto l'approvazione etica dal comitato etico.

Disegno dello studio Studio prospettico, in aperto, randomizzato controllato.

I pazienti saranno divisi in due gruppi rispetto al controllo come segue:

Gruppo 1 (42 pazienti): idratazione più trimetazidina 20 mg tre volte al giorno o 35 mg due volte al giorno saranno somministrati ai pazienti prima della procedura e 24 ore dopo la procedura.

Gruppo 2 (42 pazienti): idratazione più trimetazidina 20 mg due volte al giorno o 35 mg una volta al giorno saranno somministrati ai pazienti prima della procedura e fino a 24 ore dopo la procedura e allopurinolo 300 mg una volta al giorno 5 ore prima della procedura e il giorno successivo della procedura procedura.

Controllo (42 pazienti): ai pazienti verrà somministrata solo idratazione. Idratazione Tutti i pazienti riceveranno idratazione prima e dopo il PCI, che sarà ottenuta mediante la somministrazione endovenosa di soluzione fisiologica normale alla velocità di 1 ml/kg all'ora (da 3 a 4 ore prima della procedura e fino a 24 ore dopo la procedura, massimo 100 ml/ora) I pazienti con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro (LV) riceveranno idratazione EV con soluzione fisiologica normale a una velocità di 0,5 ml/kg di peso corporeo all'ora (massimo 50 ml/ora).

Raccolta dati:

• Dati demografici dei pazienti, farmaci concomitanti e comorbilità
• La creatinina sierica (SCr), l'azoto ureico nel sangue (BUN) e l'acido urico saranno misurati prima del PCI e 48 ore dopo.
• Stratificazione del rischio basata sul punteggio di Mehran e sul calcolatore ACEF
• Frazione di eiezione ventricolare
• Volume del mezzo di contrasto durante la procedura
• La velocità di filtrazione glomerulare (GFR) sarà stimata utilizzando le equazioni di Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study e Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)
• La funzione renale sarà classificata in base agli stadi stabiliti dalla US National Kidney Foundation e definita dal valore eGFR come funzione renale normale: GFR ≥ 90 ml/minuto e nessuna proteinuria, lieve danno renale: GFR di 60-89 ml/minuto con evidenza di danno renale.
• La CIN sarà definita da un aumento del 25% della SCr o da concentrazioni > 0,5 mg/dL, 48 ore dopo la procedura.

Stima della dimensione del campione:

Sulla base dello studio di Bodagh (2019), Aspettatevi una dimensione media dell'effetto di 0,3 per allopurinolo ad alte e basse dosi rispetto al placebo nella prevenzione della nefropatia. Per una potenza desiderata di 0,80 e un errore alfa di 0,05, sarà necessaria una dimensione minima del campione di 42 soggetti per gruppo (totale 126 soggetti). La dimensione del campione è stata stimata utilizzando il software G*Power© (Institutfür Experimentelle Psychologie, Heinrich Heine Universität, Düsseldorf, Germania) versione 3.1.9.2

Analisi statistica Le variabili continue saranno descritte come media ± deviazione standard (SD) e saranno confrontate tra i 3 gruppi utilizzando l'Anova a 2 vie. Le variabili categoriali saranno espresse come frequenze e percentuali, e saranno confrontate tra i gruppi menzionati utilizzando il test Chi-quadrato. Un valore p <0,05 sarà considerato come livello significativo.