Allopurinol en Trimetazidine als preventief middel tegen acuut nierletsel bij PCI-patiënten

I. Inleiding Contrast-geassocieerd acuut nierletsel (CA-AKI) is een veel voorkomende complicatie van procedures met intravasculair contrast. Over het algemeen wordt CA-AKI gedefinieerd als serumcreatinine (Scr) ≥ 25 tot 50% of een Scr-stijging van ongeveer 0,3 tot 0,5 mg/dl. De aanvankelijke stijging van de SCr wordt doorgaans waargenomen binnen 48 tot 72 uur na blootstelling aan contrastmiddel. De incidentie van CA-AKI varieert van 3% tot 30%, afhankelijk van het type contrastmiddel dat wordt toegediend, de toedieningswijze, intra-arteriële, intraveneuze en onderliggende comorbiditeiten. Volgens contrast-geïnduceerde nefropathie (CIN) Mehran Risk Score, omvatten specifieke factoren die het risico op het ontwikkelen van CA-AKI verhogen hypotensie, het gebruik van een intra-aortale ballonpomp, chronisch hartfalen, een serumcreatininegehalte > 1,5 mg/dl, leeftijd > 75 jaar, bloedarmoede, diabetes mellitus, geschatte glomerulaire filtratiesnelheid minder dan 60 ml/min en volume contrastmiddel. CA-AKI is in verband gebracht met een langer verblijf in het ziekenhuis en extra kosten. Daarom is de preventie van CA-AKI gunstig voor het minimaliseren van ziekenhuiskosten, mortaliteit en morbiditeit.

Wat tot nu toe duidelijk gunstig is bij CIN, is voldoende hydratatie voor en na coronaire angiografie. Er worden echter verdere maatregelen uitgeprobeerd om meer morbiditeit en mortaliteit te verminderen. Er zijn veel publicaties met betrekking tot de oorzaken, risicofactoren, uitkomsten en mogelijke therapeutische interventies om de uiteindelijke uitkomst van volledig nierfalen waarvoor dialyse nodig is, te voorkomen. In de afgelopen decennia hebben veel voorgestelde preventieve strategieën en behandelingen geen betrouwbaar resultaat opgeleverd. Een van de doelen van antioxidanten die worden getest bij de preventie van CIN is het verminderen van de afgifte van vrije zuurstofradicalen die CIN bevorderen.

Allopurinol, als een remmer van xanthine-oxidase (XO), wordt veel gebruikt om jicht en hyperurikemie te behandelen. Studies hebben de aanwezigheid van een sterke associatie aangetoond tussen serumurinezuur (SUA) en acuut nierletsel (AKI). Bij mensen werkt urinezuur als een antioxidant in de extracellulaire omgeving en als een pro-oxidant in de intracellulaire omgeving. Al eeuwenlang is de biologische betekenis van urinezuur dat het kristalliseert en in de urinewegen nierstenen veroorzaakt. Hoge SUA is in verband gebracht met hypertensie, hart- en vaatziekten, beroerte, diabetische nefropathie en acuut nierletsel (AKI). Bovendien is aangetoond dat allopurinol de daling van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) na blootstelling aan contrastmiddelen vermindert door de afgifte van vrije zuurstofradicalen te remmen, de afbraak van adeninenucleotiden te remmen en de vaatverwijdende reactie op intrarenale adenosine te beperken.

Dienovereenkomstig is allopurinol gesuggereerd als een veelbelovende maatregel voor de preventie van acuut nierletsel na coronaire angiografie door de nier te beschermen door XO-activiteit te remmen en de vorming van zuurstofradicalen en de productie van urinezuur te blokkeren. Studies hebben echter tegenstrijdige resultaten aangetoond. cellulair anti-ischemisch medicijn waarvan is aangetoond dat het beschermt tegen schade door vrije radicalen vanwege zijn antioxiderende werking door de overmatige afgifte van zuurstofvrije radicalen te remmen, het energiemetabolisme te verschuiven van vetzuuroxidatie naar glucose-oxidatie, adenosinetrifosfaatvoorraden te behouden, intracellulaire acidose te verminderen, het beperken van de peroxidatie van membraanlipiden en het remmen van de infiltratie van neutrofielen na ischemie-reperfusie. Aldus kan ischemische reperfusieschade aan de nieren worden verzwakt. Een recente meta-analyse toonde aan dat toediening van trimetazidine in sommige onderzoeken het risico op CIN verlaagt bij patiënten die coronaire angiografie (CAG) of percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan. Het is echter vermeldenswaard dat studies die trimetazidine evalueerden, patiënten presenteerden met een hoge geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR). Zhang .gevonden dat trimetazidine het optreden van CIN verminderde bij patiënten met matige en hoogrisicopopulaties op basis van de Mehran-score, maar niet bij patiënten met een laag risico. Dienovereenkomstig zijn verdere RCT's nodig om te bevestigen of het effect aantoonbaar is bij patiënten met een normale nierfunctie.

Daarom heeft het gebruik van allopurinol of trimetazidine voor de preventie van CIN naast voldoende hydratatie onvoldoende bewijs om een ​​aanbeveling voor of tegen te rechtvaardigen bij patiënten met verschillende risicostratificatie en normale GFR. Bovendien hebben tot nu toe geen studies het gecombineerde effect geëvalueerd van het gebruik van beide middelen bij het voorkomen van CA-AKI. Dienovereenkomstig wilden we de combinatie van trimetazidine met allopurinol versus het gebruik van alleen trimetazidine evalueren om de meest effectieve strategie te definiëren die in de klinische setting moet worden geïmplementeerd bij patiënten met diverse risicofactoren II. Doel Het doel van deze studie is om alleen trimetazidine te vergelijken met trimetazidine plus allopurinol als preventief middel tegen CA-AKI bij patiënten die een electieve PCI ondergaan.

III. Patiënten en methoden Deze studie omvat ongeveer 126 patiënten die een PCI ondergaan op de angiografie-afdeling van de afdeling Critical Care Medicine van de Universitaire Ziekenhuizen van Caïro. na het verkrijgen van ethische goedkeuring van de ethische commissie.

Onderzoeksopzet Prospectieve, open-label, gerandomiseerde, gecontroleerde studie.

Patiënten worden als volgt in twee groepen verdeeld in vergelijking met de controlegroep:

Groep 1 (42 patiënten): Hydratatie plus Trimetazidine 20 mg driemaal daags of 35 mg tweemaal daags zal vóór de procedure en 24 uur na de procedure aan de patiënten worden gegeven.

Groep 2 (42 patiënten): Hydratatie plus Trimetazidine 20 mg tweemaal daags of 35 mg eenmaal daags zal aan de patiënten worden gegeven vóór de procedure en tot 24 uur na de procedure en allopurinol 300 mg eenmaal daags 5 uur vóór de procedure en de volgende dag van de procedure. procedure .

Controle (42 patiënten): Alleen hydratatie wordt aan de patiënten gegeven. Hydratatie Alle patiënten zullen vóór en na PCI worden gehydrateerd, wat wordt bereikt door intraveneuze toediening van normale zoutoplossing met een snelheid van 1 ml/kg per uur (3 tot 4 uur vóór de procedure en tot 24 uur na de procedure, maximaal 100 minuten). ml/uur) Patiënten met linkerventrikel (LV) systolische disfunctie krijgen intraveneuze hydratatie met normale zoutoplossing met een snelheid van 0,5 ml/kg lichaamsgewicht per uur (maximaal 50 ml/uur).

Gegevensverzameling:

• Demografische gegevens van patiënten, gelijktijdige medicatie en comorbiditeit
• Serumcreatinine (SCr), bloedureumstikstof (BUN) en urinezuur worden gemeten vóór PCI en 48 uur erna.
• Risicostratificatie op basis van Mehran-score en ACEF-calculator
• Ventriculaire ejectiefractie
• Hoeveelheid contrastmiddel tijdens de procedure
• De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) zal worden geschat met behulp van de Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)-studie en Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)-vergelijkingen
• Nierfunctie wordt geclassificeerd volgens de stadia die zijn vastgesteld door de Amerikaanse National Kidney Foundation en gedefinieerd door de eGFR-waarde als normale nierfunctie: GFR ≥ 90 ml/minuut en geen proteïnurie, milde nierbeschadiging: GFR van 60-89 ml/minuut met bewijs van nierbeschadiging.
• CIN wordt gedefinieerd door een toename van 25% in SCr of de concentraties van > 0,5 mg/dL, 48 uur na de procedure.

Schatting van de steekproefomvang:

Op basis van de studie van Bodagh (2019), Verwacht een gemiddelde effectgrootte van 0,3 voor hoge en lage dosis allopurinol versus placebo bij de preventie van nefropathie. Voor een gewenst vermogen van 0,80 en een alfafout van 0,05 is een minimale steekproefomvang van 42 proefpersonen per groep (totaal 126 proefpersonen) nodig. De steekproefomvang werd geschat met behulp van de G*Power©-software (Institutfür Experimentelle Psychologie, Heinrich Heine Universität, Düsseldorf, Duitsland) versie 3.1.9.2

Statistische analyse De continue variabelen worden beschreven als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD) en worden vergeleken tussen de 3 groepen met behulp van de 2-weg Anova. De categorische variabelen worden uitgedrukt in frequenties en percentages en worden vergeleken tussen de genoemde groepen met behulp van de Chi-kwadraattoets. Een p-waarde van <0,05 wordt beschouwd als het significante niveau.