Allopurinol i trimetazydyna jako środki zapobiegające ostremu uszkodzeniu nerek u pacjentów po PCI

I. Wstęp Ostra niewydolność nerek związana z kontrastem (CA-AKI) jest częstym powikłaniem zabiegów z kontrastem wewnątrznaczyniowym. Ogólnie CA-AKI definiuje się jako stężenie kreatyniny w surowicy (Scr) ≥ 25 do 50% lub wzrost Scr o około 0,3 do 0,5 mg/dl. Początkowy wzrost SCr jest zwykle obserwowany w ciągu 48 do 72 godzin ekspozycji na kontrast. Częstość występowania CA-AKI waha się od 3% do 30% w zależności od rodzaju podawanego środka kontrastowego, sposobu podania, dotętniczego, dożylnego i współistniejących chorób. Według skali Mehran Risk Score (nefropatia indukowana kontrastem) do specyficznych czynników zwiększających ryzyko wystąpienia CA-AKI należą: niedociśnienie tętnicze, stosowanie wewnątrzaortalnej pompy balonowej, przewlekła niewydolność serca, stężenie kreatyniny w surowicy > 1,5 mg/dl, wiek > 75 lat, niedokrwistość, cukrzyca, szacowany wskaźnik przesączania kłębuszkowego poniżej 60 ml/min i objętość środka kontrastowego. CA-AKI wiąże się z wydłużeniem czasu pobytu w szpitalu i nadmiernymi kosztami. Dlatego profilaktyka CA-AKI jest korzystna dla minimalizacji kosztów szpitalnych, śmiertelności i chorobowości.

Do tej pory wyraźnie korzystne w CIN jest odpowiednie nawodnienie przed i po koronarografii. Próbowane są jednak dalsze środki mające na celu zmniejszenie większej zachorowalności i śmiertelności. Istnieje wiele publikacji dotyczących przyczyn, czynników ryzyka, wyników i możliwych interwencji terapeutycznych, aby uniknąć ostatecznego wyniku całkowitej niewydolności nerek wymagającej dializy. Przez dziesięciolecia wiele proponowanych strategii zapobiegawczych i metod leczenia nie przyniosło wiarygodnych wyników. Jednym z celów przeciwutleniaczy testowanych w zapobieganiu CIN jest ograniczenie uwalniania wolnych rodników tlenowych, które promują CIN.

Allopurinol, jako inhibitor oksydazy ksantynowej (XO), jest szeroko stosowany w leczeniu dny moczanowej i hiperurykemii. Badania wykazały istnienie silnego związku między stężeniem kwasu moczowego w surowicy (SUA) a ostrym uszkodzeniem nerek (AKI). U ludzi kwas moczowy działa jako przeciwutleniacz w środowisku zewnątrzkomórkowym i jako proutleniacz w środowisku wewnątrzkomórkowym. Od wieków biologiczne znaczenie kwasu moczowego polega na tym, że krystalizuje on w drogach moczowych i powoduje powstawanie kamieni nerkowych. Wysoki poziom SUA jest związany z nadciśnieniem, chorobami układu krążenia, udarem, nefropatią cukrzycową i ostrym uszkodzeniem nerek (AKI). Ponadto wykazano, że allopurynol zmniejsza spadek współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR) po ekspozycji na środki kontrastowe poprzez hamowanie uwalniania wolnych rodników tlenowych, degradację nukleotydów adeninowych i ograniczanie reakcji rozszerzania naczyń na adenozynę wewnątrznerkową.

W związku z tym allopurinol został zasugerowany jako obiecujący środek zapobiegania ostremu uszkodzeniu nerek po koronarografii poprzez ochronę nerek poprzez hamowanie aktywności XO i blokowanie wytwarzania rodników tlenowych oraz produkcji kwasu moczowego. Jednak badania wykazały sprzeczne wyniki. Trimetazydyna jest komórkowy lek przeciw niedokrwieniu, który dzięki działaniu przeciwutleniającemu chroni przed szkodliwym działaniem wolnych rodników poprzez hamowanie nadmiernego uwalniania wolnych rodników tlenowych, przesunięcie metabolizmu energetycznego z utleniania kwasów tłuszczowych na utlenianie glukozy, zachowanie zapasów trifosforanu adenozyny, zmniejszenie kwasicy wewnątrzkomórkowej, ograniczenie peroksydacji lipidów błonowych i hamowanie naciekania neutrofili po niedokrwieniu-reperfuzji. W ten sposób może złagodzić uszkodzenie niedokrwienno-reperfuzyjne nerek. Niedawna metaanaliza wykazała, że ​​w niektórych badaniach podawanie trimetazydyny zmniejsza ryzyko CIN u pacjentów poddawanych angiografii wieńcowej (CAG) lub przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI). Warto jednak wspomnieć, że badania oceniające trimetazydynę u pacjentów z wysokim oszacowanym współczynnikiem przesączania kłębuszkowego (eGFR). Znaleziono Zhanga że trimetazydyna zmniejszyła występowanie CIN u pacjentów z populacji umiarkowanego i wysokiego ryzyka na podstawie skali Mehrana, ale nie u pacjentów z grupy niskiego ryzyka. W związku z tym wymagane są dalsze RCT, aby potwierdzić, czy efekt jest możliwy do wykazania u pacjentów z prawidłową czynnością nerek.

Dlatego stosowanie allopurynolu lub trimetazydyny w profilaktyce CIN poza odpowiednim nawodnieniem nie ma wystarczających dowodów uzasadniających zalecenie za lub przeciw u pacjentów z różnym stopniem ryzyka i prawidłowym GFR. Ponadto żadne dotychczasowe badania nie oceniały łącznego efektu stosowania obu leków w zapobieganiu CA-AKI. W związku z tym staraliśmy się ocenić połączenie trimetazydyny z allopurynolem w porównaniu z użyciem samej trimetazydyny w celu określenia najskuteczniejszej strategii do wdrożenia w warunkach klinicznych u pacjentów z różnymi czynnikami ryzyka II. Cel Celem pracy jest porównanie samej trimetazydyny z trimetazydyną i allopurynolem jako prewencji CA-AKI u chorych poddawanych planowej PCI.

III. Pacjenci i metody Badanie to obejmie około 126 pacjentów poddawanych PCI na oddziale angiografii Oddziału Medycyny Intensywnej Opieki Szpitala Uniwersyteckiego w Kairze. po uzyskaniu aprobaty etycznej komisji etycznej.

Projekt badania Prospektywne, otwarte badanie z randomizacją.

Pacjenci zostaną podzieleni na dwie grupy w porównaniu z grupą kontrolną w następujący sposób:

Grupa 1 (42 pacjentów): Nawodnienie plus trimetazydyna 20 mg trzy razy dziennie lub 35 mg dwa razy dziennie będą podawane pacjentom przed zabiegiem i 24 godziny po zabiegu.

Grupa 2 (42 pacjentów): Nawodnienie plus trimetazydyna 20 mg dwa razy na dobę lub 35 mg raz na dobę będą podawane pacjentom przed zabiegiem i do 24 godzin po zabiegu oraz allopurinol 300 mg raz na dobę na 5 godzin przed zabiegiem i następnego dnia po zabiegu procedura .

Grupa kontrolna (42 pacjentów): pacjentom zostanie podane tylko nawodnienie. Nawodnienie Wszyscy pacjenci otrzymają nawodnienie przed i po PCI, co zostanie osiągnięte poprzez dożylne podanie soli fizjologicznej z szybkością 1 ml/kg na godzinę (3 do 4 godzin przed zabiegiem i do 24 godzin po zabiegu, maksymalnie 100 ml/godz.) Pacjenci z dysfunkcją skurczową lewej komory (LV) będą otrzymywać nawodnienie dożylne roztworem soli fizjologicznej z szybkością 0,5 ml/kg masy ciała na godzinę (maksymalnie 50 ml/godz.).

Gromadzenie danych:

• Dane demograficzne pacjentów, jednocześnie stosowane leki i choroby współistniejące
• Kreatynina w surowicy (SCr), azot mocznikowy we krwi (BUN) i kwas moczowy będą mierzone przed PCI i 48 godzin po niej.
• Stratyfikacja ryzyka na podstawie wyniku Mehrana i kalkulatora ACEF
• Frakcja wyrzutowa komór
• Objętość środka kontrastowego podczas zabiegu
• Współczynnik filtracji kłębuszkowej (GFR) zostanie oszacowany za pomocą równań Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study i Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)
• Czynność nerek zostanie sklasyfikowana zgodnie ze stopniami ustalonymi przez US National Kidney Foundation i zdefiniowana na podstawie wartości eGFR jako prawidłowa czynność nerek: GFR ≥ 90 ml/min bez białkomoczu, łagodne uszkodzenie nerek: GFR 60-89 ml/min z dowody uszkodzenia nerek.
• CIN zostanie określony przez wzrost SCr o 25% lub stężenie > 0,5 mg/dL, 48 godzin po zabiegu.

Oszacowanie wielkości próby:

Na podstawie badania Bodagh (2019), Spodziewaj się średniej wielkości efektu 0,3 dla dużych i małych dawek allopurynolu w porównaniu z placebo w zapobieganiu nefropatii. Aby uzyskać pożądaną moc 0,80 i błąd alfa 0,05, potrzebna będzie minimalna wielkość próby 42 osób na grupę (łącznie 126 osób). Wielkość próby oszacowano za pomocą oprogramowania G*Power© (Institutfür Experimentelle Psychologie, Heinrich Heine Universität, Düsseldorf, Niemcy) wersja 3.1.9.2

Analiza statystyczna Zmienne ciągłe zostaną opisane jako średnia ± odchylenie standardowe (SD) i zostaną porównane między 3 grupami przy użyciu 2-kierunkowej analizy Anova. Zmienne kategoryczne zostaną wyrażone jako częstości i procenty i zostaną porównane między wymienionymi grupami za pomocą testu chi-kwadrat. Wartość p <0,05 zostanie uznana za poziom istotny.