Аллопуринол и триметазидин как профилактика острого повреждения почек у пациентов с ЧКВ

I. Введение Острая почечная недостаточность, связанная с контрастированием (CA-AKI), является частым осложнением процедур с внутрисосудистым контрастированием. Как правило, CA-AKI определяется как уровень креатинина сыворотки (Scr) ≥ 25–50% или повышение Scr примерно на 0,3–0,5 мг/дл. Первоначальное повышение SCr обычно наблюдается в течение 48–72 часов после воздействия контраста. Частота СА-ОПП варьирует от 3% до 30% в зависимости от типа вводимого контрастного вещества, способа введения, внутриартериального, внутривенного введения и сопутствующих заболеваний. Согласно шкале риска Mehran Risk Score для контраст-индуцированной нефропатии (CIN), специфические факторы, повышающие риск развития СА-ОПП, включают гипотензию, использование внутриаортальной баллонной контрпульсации, хроническую сердечную недостаточность, уровень креатинина в сыворотке > 1,5 мг/дл, возраст > 75 лет, анемия, сахарный диабет, расчетная скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин и объем контрастного вещества. СА-ОПП ассоциируется с увеличением продолжительности пребывания в стационаре и дополнительными расходами. Таким образом, профилактика СА-ОПП способствует минимизации больничных расходов, смертности и заболеваемости.

До сих пор при CIN явно благоприятствовала адекватная гидратация до и после коронарографии. Однако в настоящее время опробуются дополнительные меры, направленные на снижение заболеваемости и смертности. Существует множество публикаций, касающихся причин, факторов риска, результатов и возможных терапевтических вмешательств, позволяющих избежать окончательного исхода полной почечной недостаточности, требующей диализа. На протяжении десятилетий многие предлагаемые профилактические стратегии и методы лечения не давали надежного результата. Одной из задач антиоксидантов, опробованных для предотвращения CIN, является снижение высвобождения свободных радикалов кислорода, которые способствуют развитию CIN.

Аллопуринол, как ингибитор ксантиноксидазы (КСО), широко используется для лечения подагры и гиперурикемии. Исследования продемонстрировали наличие сильной связи между мочевой кислотой в сыворотке (SUA) и острым повреждением почек (AKI). У людей мочевая кислота действует как антиоксидант во внеклеточной среде и как прооксидант во внутриклеточной среде. На протяжении веков биологическое значение мочевой кислоты заключалось в том, что она кристаллизуется и в мочевыводящих путях вызывает камни в почках. Высокий уровень SUA связан с артериальной гипертензией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, инсультом, диабетической нефропатией и острым повреждением почек (ОПП). Кроме того, было показано, что аллопуринол уменьшает падение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) после воздействия контрастных веществ путем ингибирования высвобождения свободных радикалов кислорода, деградации адениновых нуклеотидов и ограничения сосудорасширяющей реакции на внутрипочечный аденозин.

Соответственно, аллопуринол был предложен в качестве многообещающей меры для предотвращения острого повреждения почек после коронарной ангиографии за счет защиты почек путем ингибирования активности КСО и блокирования образования кислородных радикалов и продукции мочевой кислоты. Однако исследования показали противоречивые результаты. клеточный антиишемический препарат, который, как было показано, защищает от повреждения свободными радикалами благодаря своей антиоксидантной активности путем ингибирования чрезмерного высвобождения свободных радикалов кислорода, переключения энергетического метаболизма с окисления жирных кислот на окисление глюкозы, сохраняя запасы аденозинтрифосфата, уменьшая внутриклеточный ацидоз, ограничение перекисного окисления липидов мембран и ингибирование инфильтрации нейтрофилов после ишемии-реперфузии. Таким образом, может ослабить ишемически-реперфузионное повреждение почек. Недавний метаанализ показал, что прием триметазидина снижает риск КИН у пациентов, перенесших коронарную ангиографию (КАГ) или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в некоторых исследованиях. Тем не менее, стоит отметить, что исследования, в которых оценивали триметазидин у пациентов с высокой расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ). Чжан нашел что триметазидин снижает частоту CIN у пациентов с умеренным и высоким риском на основании шкалы Mehran, но не у пациентов с низким риском. Соответственно, необходимы дополнительные РКИ, чтобы подтвердить, проявляется ли эффект у пациентов с нормальной функцией почек.

Следовательно, использование аллопуринола или триметазидина для профилактики КИН помимо адекватной гидратации не имеет достаточных доказательств, чтобы оправдать рекомендацию за или против у пациентов с различной стратификацией риска и нормальной СКФ. Кроме того, на сегодняшний день ни в одном исследовании не оценивался комбинированный эффект использования обоих препаратов для предотвращения СА-ОПП. Соответственно, мы стремились оценить комбинацию триметазидина с аллопуринолом по сравнению с использованием только триметазидина, чтобы определить наиболее эффективную стратегию, которую следует применять в клинических условиях у пациентов с различными факторами риска II. Цель Целью данного исследования является сравнение монотерапии триметазидином с комбинацией триметазидина и аллопуринола в качестве профилактики СА-ОПП у пациентов, перенесших плановое ЧКВ.

III. Пациенты и методы В этом исследовании примут участие около 126 пациентов, перенесших ЧКВ в ангиографическом отделении отделения интенсивной терапии больниц Каирского университета. после получения этического одобрения комитета по этике.

Дизайн исследования Проспективное открытое рандомизированное контролируемое исследование.

Пациенты будут разделены на две группы по сравнению с контролем следующим образом:

Группа 1 (42 пациента): гидратация плюс триметазидин 20 мг три раза в день или 35 мг два раза в день будут даваться пациентам до процедуры и через 24 часа после процедуры.

Группа 2 (42 пациента): гидратация плюс триметазидин 20 мг два раза в день или 35 мг один раз в день будут даваться пациентам до процедуры и в течение 24 часов после процедуры и аллопуринол 300 мг один раз в день за 5 часов до процедуры и на следующий день после процедуры. процедура .

Контрольная группа (42 пациента): пациентам будет даваться только гидратация. Гидратация Все пациенты будут получать гидратацию до и после ЧКВ, которая будет достигаться внутривенным введением физиологического раствора со скоростью 1 мл/кг в час (за 3–4 часа до процедуры и до 24 часов после процедуры, максимум 100 мл). мл/ч) Пациенты с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) получают внутривенную гидратацию физиологическим раствором со скоростью 0,5 мл/кг массы тела в час (максимум 50 мл/ч).

Сбор информации:

• Демографические данные пациентов, сопутствующие лекарства и сопутствующие заболевания
• Креатинин сыворотки (SCr), азот мочевины крови (BUN) и мочевая кислота будут измеряться до ЧКВ и через 48 часов после него.
• Стратификация риска на основе шкалы Мехрана и калькулятора ACEF
• Фракция выброса желудочка
• Объем контрастного вещества во время процедуры
• Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) будет оцениваться с использованием уравнений исследования «Изменение диеты при заболеваниях почек» (MDRD) и коллаборации эпидемиологов хронических заболеваний почек (CKD-EPI).
• Функция почек классифицируется в соответствии со стадиями, установленными Национальным фондом почек США, и определяется значением рСКФ как нормальная функция почек: СКФ ≥ 90 мл/мин и отсутствие протеинурии, легкое поражение почек: СКФ 60-89 мл/мин с признаки поражения почек.
• CIN будет определяться увеличением SCr на 25% или концентрацией > 0,5 мг/дл через 48 часов после процедуры.

Оценка размера выборки:

Основываясь на исследовании Bodagh (2019), ожидайте среднюю величину эффекта 0,3 для высоких и низких доз аллопуринола по сравнению с плацебо при профилактике нефропатии. Для желаемой мощности 0,80 и альфа-ошибки 0,05 потребуется минимальный размер выборки 42 субъекта на группу (всего 126 субъектов). Размер выборки оценивался с использованием программного обеспечения G*Power© (Institutfür Experimentelle Psychologie, Heinrich Heine Universität, Düsseldorf, Germany) версии 3.1.9.2.

Статистический анализ Непрерывные переменные будут описаны как среднее значение ± стандартное отклонение (SD) и будут сравниваться между 3 группами с использованием двухфакторного анализа Anova. Категориальные переменные будут выражены в виде частот и процентов и будут сравниваться между упомянутыми группами с использованием критерия хи-квадрат. Значение p <0,05 будет считаться значимым уровнем.