Allopurinol og trimetazidin som forebyggende mot akutt nyreskade hos PCI-pasienter

I. Introduksjon Kontrastassosiert akutt nyreskade (CA-AKI) er en vanlig komplikasjon ved prosedyrer med intravaskulær kontrast. Generelt er CA-AKI definert som serumkreatinin (Scr) ≥ 25 til 50 % eller Scr-stigning rundt 0,3 til 0,5 mg/dl. Den første økningen i SCr sees vanligvis innen 48 til 72 timer etter kontrasteksponering. Forekomsten av CA-AKI varierer fra 3 % til 30 % avhengig av typen kontrastmiddel som administreres, leveringsmåte, intraarterielle, intravenøse og underliggende komorbiditeter. I henhold til kontrastindusert nefropati (CIN) Mehran Risk Score, inkluderer spesifikke faktorer som øker risikoen for å utvikle CA-AKI hypotensjon, bruk av en intra-aorta ballongpumpe, kronisk hjertesvikt, et serumkreatininnivå > 1,5 mg/dl, alder > 75 år, anemi, diabetes mellitus, estimert glomerulær filtrasjonshastighet mindre enn 60 ml/min og kontrastmiddelvolum. CA-AKI har vært assosiert med økt liggetid på sykehus og ekstra kostnader. Derfor er forebygging av CA-AKI gunstig for å minimere sykehuskostnader, dødelighet og sykelighet.

Til nå er det klart fordelaktig ved CIN tilstrekkelig hydrering før og etter koronar angiografi. Imidlertid er ytterligere tiltak utprøvd, med sikte på å redusere mer sykelighet og dødelighet. Det er mange publikasjoner som gjelder årsaker, risikofaktorer, utfall og mulige terapeutiske intervensjoner for å unngå det endelige resultatet av fullstendig nyresvikt som krever dialyse. I løpet av tiårene har mange foreslåtte forebyggende strategier og behandlinger ikke gitt et pålitelig resultat. Et av målene for antioksidanter som er utprøvd i forebygging av CIN er å redusere frigjøringen av frie oksygenradikaler som fremmer CIN.

Allopurinol, som en hemmer av xanthinoksidase (XO), har blitt mye brukt til å behandle gikt og hyperurikemi. Studier har vist tilstedeværelsen av en sterk sammenheng mellom serumurinsyre (SUA) og akutt nyreskade (AKI). Hos mennesker virker urinsyre som en antioksidant i det ekstracellulære miljøet og som en prooksidant i det intracellulære miljøet. I århundrer er den biologiske betydningen av urinsyre at den krystalliserer og i urinveiene forårsaker nyrestein. Høy SUA har vært assosiert med hypertensjon, kardiovaskulære sykdommer, hjerneslag, diabetisk nefropati og akutt nyreskade (AKI). Dessuten har allopurinol vist seg å redusere fallet i den glomerulære filtrasjonshastigheten (GFR) etter eksponering for kontrastmidler ved å hemme frigjøring av frie oksygenradikaler, nedbrytning av adenin-nukleotid og begrense vasodilaterende reaksjon på intrarenal adenosin.

Følgelig har allopurinol blitt foreslått som et lovende tiltak for forebygging av akutt nyreskade etter koronar angiografi gjennom å beskytte nyrene ved å hemme XO-aktivitet og blokkere dannelsen av oksygenradikaler og produksjonen av urinsyre. Studier har imidlertid vist motstridende resultater Trimetazidin er cellulært anti-iskemisk legemiddel som har vist seg å beskytte mot skader fra frie radikaler på grunn av dets antioksidantaktivitet ved å hemme overdreven frigjøring av oksygenfrie radikaler, skifte energimetabolisme fra fettsyreoksidasjon til glukoseoksidasjon, bevare adenosintrifosfatlagrene, redusere intracellulær acidose, begrenser peroksidasjonen av membranlipider og inhiberer infiltrasjonen av nøytrofiler etter iskemi-reperfusjon. Kan derfor svekke renal iskemisk reperfusjonsskade. En fersk metaanalyse viste at administrering av trimetazidin reduserer risikoen for CIN hos pasienter som gjennomgår koronar angiografi (CAG) eller perkutan koronar intervensjon (PCI) i noen studier. Det er imidlertid verdt å nevne at studier som evaluerer trimetazidin under presenterte pasienter med høy estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR). Zhang .funnet at trimetazidin reduserte CIN-forekomsten hos pasienter med moderate og høyrisikopopulasjoner basert på Mehran-score, men ikke hos lavrisikopasienter. Følgelig kreves det ytterligere RCT for å bekrefte om effekten kan påvises hos pasienter med normal nyrefunksjon.

Derfor har bruk av allopurinol eller trimetazidin for forebygging av CIN ved siden av tilstrekkelig hydrering ikke tilstrekkelig bevis til å rettferdiggjøre en anbefaling for eller imot hos pasienter med annen risikostratifisering og normal GFR. Dessuten har ingen studier hittil evaluert den kombinerte effekten av å bruke begge midlene for å forhindre CA-AKI. Følgelig hadde vi som mål å evaluere kombinasjonen av trimetazidin med allopurinol versus bruk av trimetazidin alene for å definere den mest effektive strategien som skal implementeres i klinisk setting hos pasienter med forskjellige risikofaktorer II. Mål Målet med denne studien er å sammenligne trimetazidin alene versus trimetazidin pluss allopurinol som et forebyggende middel mot CA-AKI hos pasienter som gjennomgår elektiv PCI.

III. Pasienter og metoder Denne studien vil inkludere ca. 126 pasienter som gjennomgår PCI ved angiografienheten ved Critical Care Medicine Department, Kairo universitetssykehus. etter å ha innhentet etisk godkjenning fra etisk komité.

Studiedesign Prospektiv, åpen, randomisert kontrollert studie.

Pasienter vil bli delt inn i to grupper sammenlignet med kontroll som følger:

Gruppe 1 (42 pasienter): Hydrering pluss trimetazidin 20 mg tre ganger daglig eller 35 mg to ganger daglig vil bli gitt til pasienter før prosedyren og 24 timer etter prosedyren.

Gruppe 2 (42 pasienter): Hydrering pluss Trimetazidin 20 mg to ganger daglig eller 35 mg en gang daglig vil bli gitt til pasienter før prosedyren og inntil 24 timer etter prosedyren og allopurinol 300 mg en gang daglig 5 timer før prosedyren og neste dag av prosedyren. fremgangsmåte .

Kontroll (42 pasienter): Kun hydrering vil bli gitt til pasientene. Hydrering Alle pasienter vil motta hydrering før og etter PCI, som vil oppnås ved intravenøs administrering av normalt saltvann med en hastighet på 1 ml/kg per time (3 til 4 timer før prosedyren og opptil 24 timer etter prosedyren, maksimalt 100 timer). ml/time) Pasienter med venstre ventrikkel (LV) systolisk dysfunksjon vil få IV hydrering med normalt saltvann med en hastighet på 0,5 ml/kg kroppsvekt per time (maksimalt 50 ml/time).

Datainnsamling:

• Pasientdemografi, samtidige medisiner og komorbiditeter
• Serumkreatinin (SCr), blod urea nitrogen (BUN) og urinsyre vil bli målt før PCI og 48 timer etter det.
• Risikostratifisering basert på Mehran-score og ACEF-kalkulator
• Ventrikulær ejeksjonsfraksjon
• Volum av kontrastmiddel under prosedyren
• Den glomerulære filtrasjonshastigheten (GFR) vil bli estimert ved hjelp av studien modifikasjon av kosthold ved nyresykdom (MDRD) og kronisk nyresykdom epidemiologisk samarbeid (CKD-EPI) ligninger
• Nyrefunksjonen vil bli klassifisert i henhold til stadiene satt av US National Kidney Foundation og definert av eGFR-verdien som normal nyrefunksjon: GFR ≥ 90 ml/minutt og ingen proteinuri, mild nyreskade: GFR på 60-89 ml/minutt med bevis på nyreskade.
• CIN vil bli definert av 25 % økning i SCr eller konsentrasjoner på > 0,5 mg/dL, 48 timer etter prosedyren.

Prøvestørrelsesberegning:

Basert på studien til Bodagh (2019), Forvent en middels effektstørrelse på 0,3 for høy og lav dose allopurinol versus placebo i forebygging av nefropati. For en ønsket styrke på 0,80 og en alfafeil på 0,05, vil det være nødvendig med en prøvestørrelse på minimum 42 forsøkspersoner per gruppe (totalt 126 forsøkspersoner). Prøvestørrelse ble estimert ved å bruke G*Power©-programvaren (Institutfür Experimentelle Psychologie, Heinrich Heine Universität, Düsseldorf, Tyskland) versjon 3.1.9.2

Statistisk analyse De kontinuerlige variablene vil bli beskrevet som gjennomsnitt ± standardavvik (SD), og vil sammenlignes mellom de 3 gruppene ved bruk av 2-veis Anova. De kategoriske variablene vil bli uttrykt som frekvenser og prosenter, og vil bli sammenlignet mellom de nevnte gruppene ved hjelp av Chi-square-testen. En p-verdi på <0,05 vil bli vurdert som det signifikante nivået.