Alopurinol y trimetazidina como preventivo de daño renal agudo en pacientes con PCI

I. Introducción La lesión renal aguda asociada al contraste (IRA-CA) es una complicación común de los procedimientos con contraste intravascular. Generalmente, CA-AKI se define como creatinina sérica (Scr) ≥ 25 a 50% o aumento de Scr alrededor de 0,3 a 0,5 mg/dl. El aumento inicial de la SCr se ve típicamente dentro de las 48 a 72 h de la exposición al contraste. La incidencia de LRA-CA varía del 3% al 30% según el tipo de medio de contraste administrado, el modo de administración, las comorbilidades intraarterial, intravenosa y subyacente. Según la puntuación de riesgo de Mehran para la nefropatía inducida por contraste (NIC), los factores específicos que aumentan el riesgo de desarrollar CA-AKI incluyen hipotensión, el uso de un balón de contrapulsación intraaórtico, insuficiencia cardíaca crónica, un nivel de creatinina sérica > 1,5 mg/dl, edad > 75 años, anemia, diabetes mellitus, filtrado glomerular estimado inferior a 60 ml/min y volumen de medio de contraste. La LRA-CA se ha asociado con una mayor duración de la estancia hospitalaria y costos excesivos. Por lo tanto, la prevención de la LRA-CA es beneficiosa para minimizar los costos hospitalarios, la mortalidad y la morbilidad.

Hasta ahora, lo que es claramente beneficioso en la NIC es la hidratación adecuada antes y después de la angiografía coronaria. Sin embargo, se están probando medidas adicionales, con el objetivo de reducir más la morbilidad y la mortalidad. Hay una gran cantidad de publicaciones relacionadas con las causas, los factores de riesgo, los resultados y las posibles intervenciones terapéuticas para evitar el resultado final de insuficiencia renal completa que requiere diálisis. Durante décadas, muchas estrategias y tratamientos preventivos propuestos no han logrado producir un resultado confiable. Uno de los objetivos de los antioxidantes probados en la prevención de la NIC es reducir la liberación de radicales libres de oxígeno que promueven la NIC.

El alopurinol, como inhibidor de la xantina oxidasa (XO), se ha utilizado ampliamente para tratar la gota y la hiperuricemia. Los estudios han demostrado la presencia de una fuerte asociación entre el ácido úrico sérico (SUA) y la lesión renal aguda (AKI) . En humanos, el ácido úrico actúa como antioxidante en el medio extracelular y como prooxidante en el medio intracelular. Durante siglos, la importancia biológica del ácido úrico es que se cristaliza en el tracto urinario para causar cálculos renales. El SUA alto se ha asociado con hipertensión, enfermedades cardiovasculares, accidente cerebrovascular, nefropatía diabética y lesión renal aguda (AKI). Además, se ha demostrado que el alopurinol disminuye la caída de la tasa de filtración glomerular (TFG) después de la exposición a medios de contraste al inhibir la liberación de radicales libres de oxígeno, la degradación del nucleótido de adenina y limitar la reacción vasodilatadora a la adenosina intrarrenal.

En consecuencia, se ha sugerido que el alopurinol es una medida prometedora para la prevención de la lesión renal aguda después de la angiografía coronaria mediante la protección del riñón mediante la inhibición de la actividad XO y el bloqueo de la generación de radicales de oxígeno y la producción de ácido úrico. Sin embargo, los estudios han mostrado resultados contradictorios. La trimetazidina es fármaco antiisquémico celular que ha demostrado proteger contra el daño de los radicales libres debido a su actividad antioxidante al inhibir la liberación excesiva de radicales libres de oxígeno, cambiando el metabolismo energético de la oxidación de ácidos grasos a la oxidación de glucosa preservando las reservas de trifosfato de adenosina, disminuyendo la acidosis intracelular, limitando la peroxidación de los lípidos de membrana e inhibiendo la infiltración de neutrófilos después de la isquemia-reperfusión. Por lo tanto, puede atenuar la lesión renal por isquemia-reperfusión. Un metaanálisis reciente mostró que la administración de trimetazidina reduce el riesgo de CIN en pacientes sometidos a angiografía coronaria (CAG) o intervención coronaria percutánea (PCI) en algunos estudios. Sin embargo, vale la pena mencionar que los estudios que evaluaron la trimetazidina bajo presentaron pacientes con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) alta. Zhang encontrado que la trimetazidina redujo la aparición de NIC en pacientes con poblaciones de riesgo moderado y alto según la puntuación de Mehran, pero no en pacientes de bajo riesgo. En consecuencia, se requieren ECA adicionales para confirmar si el efecto es demostrable en pacientes con función renal normal.

Por lo tanto, el uso de alopurinol o trimetazidina para la prevención de la NIC junto con una hidratación adecuada no tiene evidencia suficiente para justificar una recomendación a favor o en contra en pacientes con diferente estratificación de riesgo y FG normal. Además, ningún estudio hasta la fecha evaluó el efecto combinado del uso de ambos agentes en la prevención de CA-AKI. En consecuencia, nuestro objetivo fue evaluar la combinación de trimetazidina con alopurinol frente al uso de trimetazidina sola para definir la estrategia más efectiva a implementar en el entorno clínico en pacientes con diversos factores de riesgo II. Objetivo El objetivo de este estudio es comparar trimetazidina sola versus trimetazidina más alopurinol como preventivo de LRA-CA en pacientes sometidos a ICP electiva.

tercero Pacientes y Métodos Este estudio incluirá alrededor de 126 pacientes sometidos a PCI en la unidad de angiografía en el Departamento de Medicina de Cuidados Críticos, Hospitales Universitarios de El Cairo. después de obtener la aprobación ética del comité de ética.

Diseño del estudio Estudio prospectivo, abierto, aleatorizado y controlado.

Los pacientes se dividirán en dos grupos en comparación con el control de la siguiente manera:

Grupo 1 (42 pacientes): Se administrará a los pacientes hidratación más trimetazidina 20 mg tres veces al día o 35 mg dos veces al día antes del procedimiento y 24 horas después del procedimiento.

Grupo 2 (42 pacientes): Hidratación más Trimetazidina 20 mg dos veces al día o 35 mg una vez al día se les dará a los pacientes antes del procedimiento y hasta 24 horas después del procedimiento y alopurinol 300 mg una vez al día 5 horas antes del procedimiento y al día siguiente del procedimiento. procedimiento .

Control (42 pacientes): Solo se dará hidratación a los pacientes. Hidratación Todos los pacientes recibirán hidratación antes y después de la ICP, lo que se logrará mediante la administración intravenosa de solución salina normal a razón de 1 ml/kg por hora (3 a 4 horas antes del procedimiento y hasta 24 horas después del procedimiento, máximo 100 ml/hr) Los pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI) recibirán hidratación IV con solución salina normal a razón de 0,5 ml/kg de peso corporal por hora (máximo 50 ml/hr) .

Recopilación de datos:

• Datos demográficos de los pacientes, medicamentos concomitantes y comorbilidades
• Se medirá la creatinina sérica (CrS), el nitrógeno ureico en sangre (BUN) y el ácido úrico antes de la ICP ya las 48 horas posteriores a la misma.
• Estratificación de riesgo basada en la puntuación de Mehran y la calculadora ACEF
• fracción de eyección ventricular
• Volumen de medio de contraste durante el procedimiento
• La tasa de filtración glomerular (TFG) se estimará utilizando las ecuaciones del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) y Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)
• La función renal se clasificará según los estadios establecidos por la US National Kidney Foundation y definida por el valor de eGFR como función renal normal: TFG ≥ 90 ml/minuto y sin proteinuria, daño renal leve: TFG de 60-89 ml/minuto con evidencia de daño renal.
• La NIC se definirá por un aumento del 25 % en la SCr o las concentraciones de > 0,5 mg/dl, 48 horas después del procedimiento.

Estimación del tamaño de la muestra:

Basado en el estudio de Bodagh (2019), espere un tamaño de efecto medio de 0,3 para dosis altas y bajas de alopurinol versus placebo en la prevención de la nefropatía. Para una potencia deseada de 0,80 y un error alfa de 0,05, se necesitará un tamaño de muestra mínimo de 42 sujetos por grupo (total 126 sujetos). El tamaño de la muestra se estimó utilizando el software G*Power© (Institutfür Experimentelle Psychologie, Heinrich Heine Universität, Düsseldorf, Alemania) versión 3.1.9.2

Análisis estadístico Las variables continuas se describirán como media ± desviación estándar (DE), y se compararán entre los 3 grupos utilizando el Anova de 2 vías. Las variables categóricas se expresarán como frecuencias y porcentajes, y se compararán entre los grupos mencionados mediante la prueba de Chi-cuadrado. Un valor de p <0,05 se considerará como nivel significativo.