Allopurinol och trimetazidin som ett förebyggande av akut njurskada hos PCI-patienter

I. Inledning Kontrast-associerad akut njurskada (CA-AKI) är en vanlig komplikation av ingrepp med intravaskulär kontrast. Generellt definieras CA-AKI som serumkreatinin (Scr) ≥ 25 till 50 % eller Scr-ökning runt 0,3 till 0,5 mg/dl. Den initiala ökningen av SCr ses vanligtvis inom 48 till 72 timmar efter kontrastexponering. Incidensen av CA-AKI varierar från 3 % till 30 % beroende på vilken typ av kontrastmedel som administreras, tillförselsätt, intraarteriell, intravenös och underliggande komorbiditet. Enligt kontrastinducerad nefropati (CIN) Mehran Risk Score, inkluderar specifika faktorer som ökar risken för att utveckla CA-AKI hypotoni, användning av en intra-aorta ballongpump, kronisk hjärtsvikt, en serumkreatininnivå > 1,5 mg/dl, ålder > 75 år, anemi, diabetes mellitus, uppskattad glomerulär filtrationshastighet mindre än 60 ml/min och kontrastmedelsvolym. CA-AKI har associerats med ökad sjukhusvistelse och extra kostnader. Därför är förebyggande av CA-AKI fördelaktigt för att minimera sjukhuskostnader, dödlighet och sjuklighet.

Hittills är det som är klart fördelaktigt i CIN adekvat hydrering före och efter kranskärlsangiografi. Men ytterligare åtgärder prövas, i syfte att minska mer sjuklighet och dödlighet. Det finns en hel del publikationer som hänför sig till orsaker, riskfaktorer, resultat och möjliga terapeutiska ingrepp för att undvika det slutliga resultatet av fullständig njursvikt som kräver dialys. Under decennierna har många föreslagna förebyggande strategier och behandlingar misslyckats med att ge ett tillförlitligt resultat. Ett av målen för antioxidanter som prövats för att förebygga CIN är att minska frisättningen av fria syreradikaler som främjar CIN.

Allopurinol, som en hämmare av xantinoxidas (XO), har använts i stor utsträckning för att behandla gikt och hyperurikemi. Studier har visat närvaron av ett starkt samband mellan serumurinsyra (SUA) och akut njurskada (AKI). Hos människor fungerar urinsyra som en antioxidant i den extracellulära miljön och som en prooxidant i den intracellulära miljön. I århundraden har den biologiska betydelsen av urinsyra att den kristalliseras och i urinvägarna orsakar njursten. Hög SUA har associerats med högt blodtryck, hjärt-kärlsjukdomar, stroke, diabetisk nefropati och akut njurskada (AKI). Dessutom har allopurinol visat sig minska fallet i den glomerulära filtrationshastigheten (GFR) efter exponering för kontrastmedel genom att hämma frisättning av fria radikaler av syre, nedbrytning av adeninnukleotider och begränsa vasodilatorreaktionen på intrarenalt adenosin.

Följaktligen har allopurinol föreslagits som en lovande åtgärd för att förebygga akut njurskada efter kranskärlsangiografi genom att skydda njuren genom att hämma XO-aktivitet och blockera bildningen av syreradikaler och produktionen av urinsyra. Studier har dock visat motstridiga resultat Trimetazidin är cellulärt anti-ischemiskt läkemedel som har visat sig skydda mot skador på fria radikaler på grund av dess antioxidantaktivitet genom att hämma den överdrivna frisättningen av syrefria radikaler, skifta energimetabolism från fettsyraoxidation till glukosoxidation som bevarar adenosintrifosfatdepåer, minskar intracellulär acidos, begränsa peroxidationen av membranlipider och inhibera infiltrationen av neutrofiler efter ischemi-reperfusion. Kan således försvaga njurischemi-reperfusionsskada. En färsk metaanalys visade att administrering av trimetazidin minskar risken för CIN hos patienter som genomgår koronar angiografi (CAG) eller perkutan koronar intervention (PCI) i vissa studier. Det är dock värt att nämna att studier som utvärderar trimetazidin under presenterade patienter med hög uppskattad glomerulär filtrationshastighet (eGFR). Zhang .hittade att trimetazidin minskade förekomsten av CIN hos patienter med måttliga och högriskpopulationer baserat på Mehran-poäng, men inte hos lågriskpatienter. Följaktligen krävs ytterligare RCT för att bekräfta om effekten är påvisbar hos patienter med normal njurfunktion.

Användning av allopurinol eller trimetazidin för att förebygga CIN vid sidan av adekvat hydrering har därför inte tillräckliga bevis för att motivera en rekommendation för eller emot hos patienter med olika riskskiktning och normal GFR. Dessutom har inga studier hittills utvärderat den kombinerade effekten av att använda båda medlen för att förhindra CA-AKI. Följaktligen syftade vi till att utvärdera kombinationen av trimetazidin med allopurinol kontra att använda trimetazidin enbart för att definiera den mest effektiva strategin som ska implementeras i den kliniska miljön hos patienter med olika riskfaktorer II. Syfte Syftet med denna studie är att jämföra trimetazidin ensamt mot trimetazidin plus allopurinol som ett förebyggande av CA-AKI hos patienter som genomgår elektiv PCI.

III. Patienter och metoder Denna studie kommer att inkludera cirka 126 patienter som genomgår PCI vid angiografienheten vid Critical Care Medicine Department, Cairo University Hospitals. efter att ha erhållit etiskt godkännande från etikkommittén.

Studiedesign Prospektiv, öppen, randomiserad kontrollerad studie.

Patienter kommer att delas in i två grupper jämfört med kontroll enligt följande:

Grupp 1 (42 patienter): Hydration plus Trimetazidin 20 mg tre gånger dagligen eller 35 mg två gånger dagligen kommer att ges till patienter före ingreppet och 24 timmar efter ingreppet.

Grupp 2 (42 patienter): Hydration plus Trimetazidin 20 mg två gånger dagligen eller 35 mg en gång dagligen kommer att ges till patienter före ingreppet och upp till 24 timmar efter ingreppet och allopurinol 300 mg en gång dagligen 5 timmar före ingreppet och nästa dag av ingreppet. procedur .

Kontroll (42 patienter): hydrering kommer endast att ges till patienterna. Hydrering Alla patienter kommer att få hydrering före &efter PCI, vilket kommer att uppnås genom intravenös administrering av normal koksaltlösning i en hastighet av 1 ml/kg per timme (3 till 4 timmar före ingreppet och upp till 24 timmar efter ingreppet, maximalt 100 timmar) ml/timme) Patienter med vänsterkammars (LV) systolisk dysfunktion kommer att få IV hydrering med normal koksaltlösning med en hastighet av 0,5 ml/kg kroppsvikt per timme (maximalt 50 ml/timme).

Datainsamling:

• Patientdemografi, samtidig medicinering och komorbiditeter
• Serumkreatinin (SCr), blodureakväve (BUN) och urinsyra kommer att mätas före PCI och 48 timmar efter det.
• Riskstratifiering baserad på Mehran-poäng och ACEF-kalkylator
• Ventrikulär ejektionsfraktion
• Volym kontrastmedel under proceduren
• Den glomerulära filtrationshastigheten (GFR) kommer att uppskattas med hjälp av ekvationerna för modifiering av diet vid njursjukdom (MDRD) och epidemiologiska ekvationer för kronisk njursjukdom (CKD-EPI).
• Njurfunktionen kommer att klassificeras enligt de stadier som fastställts av US National Kidney Foundation och definieras av eGFR-värdet som normal njurfunktion: GFR ≥ 90 ml/minut och ingen proteinuri, mild njurskada: GFR på 60-89 ml/minut med bevis på njurskador.
• CIN kommer att definieras av 25 % ökning av SCr eller koncentrationer på > 0,5 mg/dL, 48 timmar efter proceduren.

Uppskattning av provstorlek:

Baserat på studien av Bodagh (2019), Räkna med en medeleffektstorlek på 0,3 för hög- och lågdos allopurinol jämfört med placebo vid förebyggande av nefropati. För en önskad styrka på 0,80 och ett alfafel på 0,05 kommer en minsta provstorlek på 42 försökspersoner per grupp (totalt 126 försökspersoner) att behövas. Provstorleken uppskattades med hjälp av programvaran G*Power© (Institutfür Experimentelle Psychologie, Heinrich Heine Universität, Düsseldorf, Tyskland) version 3.1.9.2

Statistisk analys De kontinuerliga variablerna kommer att beskrivas som medel ± standardavvikelse (SD), och kommer att jämföras mellan de 3 grupperna med 2-vägs Anova. De kategoriska variablerna kommer att uttryckas som frekvenser och procentsatser, och kommer att jämföras mellan de nämnda grupperna med hjälp av Chi-kvadrattestet. Ett p-värde på <0,05 kommer att betraktas som den signifikanta nivån.