Allopurinol og trimetazidin som forebyggelse af akut nyreskade hos PCI-patienter

I. Introduktion Kontrast-associeret akut nyreskade (CA-AKI) er en almindelig komplikation ved procedurer med intravaskulær kontrast. Generelt defineres CA-AKI som serumkreatinin (Scr) ≥ 25 til 50 % eller Scr-stigning omkring 0,3 til 0,5 mg/dl. Den initiale stigning i SCr ses typisk inden for 48 til 72 timer efter kontrasteksponering. Hyppigheden af ​​CA-AKI varierer fra 3 % til 30 % afhængigt af typen af ​​indgivet kontrastmiddel, leveringsmåde, intraarterielle, intravenøse og underliggende komorbiditeter. Ifølge kontrastinduceret nefropati (CIN) Mehran Risk Score omfatter specifikke faktorer, der øger risikoen for at udvikle CA-AKI, hypotension, brugen af ​​en intra-aorta ballonpumpe, kronisk hjertesvigt, et serumkreatininniveau > 1,5 mg/dl, alder > 75 år, anæmi, diabetes mellitus, estimeret glomerulær filtrationshastighed mindre end 60 ml/min og kontrastmiddelvolumen. CA-AKI har været forbundet med øget hospitalsindlæggelsestid og ekstra omkostninger. Derfor er forebyggelsen af ​​CA-AKI gavnlig for at minimere hospitalsomkostninger, dødelighed og sygelighed.

Indtil nu er det, der er klart gavnligt ved CIN, tilstrækkelig hydrering før og efter koronar angiografi. Der er dog afprøvet yderligere foranstaltninger med det formål at reducere mere sygelighed og dødelighed. Der er en hel del publikationer, der vedrører årsager, risikofaktorer, resultater og mulige terapeutiske indgreb for at undgå det endelige resultat af komplet nyresvigt, der kræver dialyse. I løbet af årtierne har mange foreslåede forebyggende strategier og behandlinger ikke givet et pålideligt resultat. Et af målene for antioxidanter, der er afprøvet i forebyggelsen af ​​CIN, er at reducere frigivelsen af ​​frie iltradikaler, som fremmer CIN.

Allopurinol, som en hæmmer af xanthinoxidase (XO), er blevet brugt i vid udstrækning til behandling af gigt og hyperurikæmi. Undersøgelser har vist tilstedeværelsen af ​​en stærk sammenhæng mellem serumurinsyre (SUA) og akut nyreskade (AKI). Hos mennesker virker urinsyre som en antioxidant i det ekstracellulære miljø og som en prooxidant i det intracellulære miljø. I århundreder er den biologiske betydning af urinsyre, at den krystalliserer og i urinvejene forårsager nyresten. Høj SUA er blevet forbundet med hypertension, kardiovaskulære sygdomme, slagtilfælde, diabetisk nefropati og akut nyreskade (AKI). Desuden har allopurinol vist sig at reducere faldet i den glomerulære filtrationshastighed (GFR) efter eksponering for kontrastmidler ved at hæmme frigivelsen af ​​frie iltradikaler, nedbrydning af adenin-nukleotid og begrænse vasodilatorreaktion på intrarenal adenosin.

Allopurinol er derfor blevet foreslået som en lovende foranstaltning til forebyggelse af akut nyreskade efter koronar angiografi ved at beskytte nyren ved at hæmme XO-aktivitet og blokere dannelsen af ​​iltradikaler og produktionen af ​​urinsyre. Studier har imidlertid vist modstridende resultater Trimetazidin er cellulært antiiskæmisk lægemiddel, som har vist sig at beskytte mod skader fra frie radikaler på grund af dets antioxidantaktivitet ved at hæmme den overdrevne frigivelse af iltfrie radikaler, skifte energimetabolisme fra fedtsyreoxidation til glucoseoxidation, bevare adenosintrifosfatlagrene, mindske intracellulær acidose, begrænsning af peroxidation af membranlipider og inhibering af infiltration af neutrofiler efter iskæmi-reperfusion. Kan således svække nyreiskæmisk reperfusionsskade. En nylig metaanalyse viste, at administration af trimetazidin mindsker risikoen for CIN hos patienter, der gennemgår koronar angiografi (CAG) eller perkutan koronar intervention (PCI) i nogle undersøgelser. Det er dog værd at nævne, at undersøgelser, der evaluerer trimetazidin under præsenterede patienter med høj estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR). Zhang .fundet at trimetazidin reducerede CIN-forekomsten hos patienter med moderate og højrisikopopulationer baseret på Mehran-score, men ikke hos patienter med lav risiko. Følgelig kræves yderligere RCT'er for at bekræfte, om effekten er påviselig hos patienter med normal nyrefunktion.

Derfor har brug af allopurinol eller trimetazidin til forebyggelse af CIN ved siden af ​​tilstrækkelig hydrering ikke tilstrækkelig evidens til at retfærdiggøre en anbefaling for eller imod hos patienter med forskellig risikostratifikation og normal GFR. Desuden har ingen undersøgelser til dato evalueret den kombinerede effekt af at bruge begge midler til at forhindre CA-AKI. Derfor sigtede vi på at evaluere kombinationen af ​​trimetazidin med allopurinol versus at bruge trimetazidin alene for at definere den mest effektive strategi, der skal implementeres i det kliniske miljø hos patienter med forskellige risikofaktorer II. Formål Formålet med denne undersøgelse er at sammenligne trimetazidin alene versus trimetazidin plus allopurinol som forebyggelse af CA-AKI hos patienter, der gennemgår elektiv PCI.

III. Patienter og metoder Denne undersøgelse vil omfatte omkring 126 patienter, der gennemgår PCI på angiografienheden på Critical Care Medicine Department, Cairo University Hospitals. efter opnåelse af etisk godkendelse fra etisk udvalg.

Studiedesign Prospektivt, åbent, randomiseret kontrolleret studie.

Patienter vil blive opdelt i to grupper sammenlignet med kontrol som følger:

Gruppe 1 (42 patienter): Hydrering plus Trimetazidin 20 mg tre gange dagligt eller 35 mg to gange dagligt vil blive givet til patienter før proceduren og 24 timer efter proceduren.

Gruppe 2 (42 patienter): Hydration plus Trimetazidin 20 mg to gange dagligt eller 35 mg én gang dagligt vil blive givet til patienter før proceduren og op til 24 timer efter proceduren og allopurinol 300 mg én gang dagligt 5 timer før proceduren og næste dag af proceduren. procedure.

Kontrol (42 patienter): Hydrering vil kun blive givet til patienterne. Hydrering Alle patienter vil modtage hydrering før &efter PCI, hvilket vil blive opnået ved intravenøs administration af normalt saltvand med en hastighed på 1 ml/kg pr. time (3 til 4 timer før proceduren og op til 24 timer efter proceduren, maksimalt 100 timer). ml/time) Patienter med venstre ventrikel (LV) systolisk dysfunktion vil modtage IV hydrering med normalt saltvand med en hastighed på 0,5 ml/kg legemsvægt pr. time (maksimalt 50 ml/time).

Dataindsamling:

• Patientdemografi, samtidig medicinering og følgesygdomme
• Serumkreatinin (SCr), blodurinstofnitrogen (BUN) og urinsyre vil blive målt før PCI og 48 timer efter det.
• Risikostratificering baseret på Mehran-score og ACEF-beregner
• Ventrikulær ejektionsfraktion
• Volumen af ​​kontrastmiddel under proceduren
• Den glomerulære filtrationshastighed (GFR) vil blive estimeret ved hjælp af modifikation af kost i nyresygdomme (MDRD) undersøgelse og kronisk nyresygdom epidemiologisk samarbejde (CKD-EPI) ligninger
• Nyrefunktionen vil blive klassificeret i henhold til de stadier, der er fastsat af US National Kidney Foundation og defineret af eGFR-værdien som normal nyrefunktion: GFR ≥ 90 ml/minut og ingen proteinuri, mild nyreskade: GFR på 60-89 ml/minut med tegn på nyreskade.
• CIN vil blive defineret ved 25 % stigning i SCr eller koncentrationerne på > 0,5 mg/dL, 48 timer efter proceduren.

Estimeret prøvestørrelse:

Baseret på studiet af Bodagh (2019), Forvent en medium effektstørrelse på 0,3 for høj- og lavdosis allopurinol versus placebo i forebyggelsen af ​​nefropati. For en ønsket styrke på 0,80 og en alfa-fejl på 0,05 kræves en minimumsprøvestørrelse på 42 forsøgspersoner pr. gruppe (i alt 126 forsøgspersoner). Prøvestørrelsen blev estimeret ved hjælp af G*Power©-softwaren (Institutfür Experimentelle Psychologie, Heinrich Heine Universität, Düsseldorf, Tyskland) version 3.1.9.2

Statistisk analyse De kontinuerte variable vil blive beskrevet som middel ± standardafvigelse (SD), og vil blive sammenlignet mellem de 3 grupper ved hjælp af 2-vejs Anova. De kategoriske variable vil blive udtrykt som frekvenser og procenter, og vil blive sammenlignet mellem de nævnte grupper ved hjælp af Chi-kvadrat-testen. En p-værdi på <0,05 vil blive betragtet som det signifikante niveau.