PCI患者の急性腎障害の予防としてのアロプリノールとトリメタジジン

I. はじめに 造影剤関連急性腎障害 (CA-AKI) は、血管内造影剤を使用した処置の一般的な合併症です。 一般に、CA-AKI は、血清クレアチニン (Scr) が 25 ～ 50% 以上、または Scr が 0.3 ～ 0.5 mg/dl 程度上昇した場合と定義されます。 SCr の最初の上昇は、通常、造影剤照射の 48 ～ 72 時間以内に見られます。 CA-AKI の発生率は、投与される造影剤の種類、送達方法、動脈内、静脈内、および潜在的な併存症に応じて 3% から 30% まで異なります。 造影剤腎症 (CIN) メヘラン リスク スコアによると、CA-AKI を発症するリスクを高める特定の要因には、低血圧、大動脈内バルーン ポンプの使用、慢性心不全、血清クレアチニン レベル > 1.5 mg/dl、年齢 > 75 歳、貧血、真性糖尿病、推定糸球体濾過率が 60 ml/分未満、造影剤量。 CA-AKI は、入院期間の延長と過剰な費用と関連しているため、CA-AKI の予防は、入院費用、死亡率、罹患率を最小限に抑えるのに有益です。

これまでのところ、CIN で明らかに有益なのは、冠動脈造影の前後に十分な水分補給を行うことですが、より多くの罹患率と死亡率を減らすことを目的として、さらなる対策が試行されています。 原因、危険因子、転帰、および透析を必要とする完全な腎不全の最終的な転帰を回避するための可能な治療介入に関する出版物は多数あります。 何十年にもわたって、多くの提案された予防戦略と治療は、信頼できる結果を生み出すことに失敗しました.CINの予防で試験された抗酸化物質の目標の1つは、CINを促進する酸素フリーラジカルの放出を減らすことです.

アロプリノールは、キサンチンオキシダーゼ (XO) の阻害剤として、痛風や高尿酸血症の治療に広く使用されています。 研究により、血清尿酸 (SUA) と急性腎障害 (AKI) の間に強い関連があることが実証されています。 ヒトでは、尿酸は細胞外環境では抗酸化物質として、細胞内環境では酸化促進物質として作用します。 何世紀にもわたって、尿酸の生物学的重要性は、尿酸が結晶化し、尿路で腎臓結石を引き起こすことです. 高 SUA は、高血圧、心血管疾患、脳卒中、糖尿病性腎症、および急性腎障害 (AKI) と関連付けられています。 さらに、アロプリノールは、酸素フリーラジカルの放出、アデニンヌクレオチドの分解を阻害し、腎内アデノシンに対する血管拡張反応を制限することにより、造影剤への曝露後の糸球体濾過率（GFR）の低下を減少させることが示されています。

したがって、アロプリノールは、XO 活性を阻害し、酸素ラジカルの生成と尿酸の生成をブロックすることによって腎臓を保護することにより、冠動脈造影後の急性腎障害を予防するための有望な手段として提案されています。酸素フリーラジカルの過剰な放出を阻害し、エネルギー代謝を脂肪酸酸化からグルコース酸化にシフトし、アデノシン三リン酸貯蔵を維持し、細胞内アシドーシスを減少させることにより、その抗酸化活性によるフリーラジカル損傷から保護することが示されている細胞性抗虚血薬、膜脂質の過酸化を制限し、虚血再灌流後の好中球の浸潤を阻害します。したがって、腎虚血再灌流障害を軽減する可能性があります。 最近のメタアナリシスでは、いくつかの研究で、トリメタジジン投与により、冠動脈造影 (CAG) または経皮的冠動脈インターベンション (PCI) を受けている患者の CIN のリスクが低下することが示されました。 ただし、推定糸球体濾過率（eGFR）が高い提示された患者の下でトリメタジジンを評価する研究に言及する価値があります。 張 .found そのトリメタジジンは、メヘランスコアに基づく中等度および高リスク集団の患者のCIN発生を減少させたが、低リスク患者では減少させなかった. したがって、腎機能が正常な患者で効果が実証可能かどうかを確認するには、さらなるRCTが必要です。

したがって、適切な水分補給に加えてCINの予防にアロプリノールまたはトリメタジジンを使用することは、異なるリスク層別化および正常なGFRを有する患者における推奨または反対を正当化する十分な証拠を持っていません. さらに、これまでのところ、CA-AKI の予防における両方の薬剤の併用効果を評価した研究はありません。 したがって、トリメタジジンとアロプリノールの併用と、トリメタジジン単独の使用を評価して、さまざまな危険因子 II を持つ患者の臨床現場で実施する最も効果的な戦略を定義することを目的としました。 目的 この研究の目的は、選択的 PCI を受ける患者の CA-AKI の予防として、トリメタジジン単独とトリメタジジン + アロプリノールを比較することです。

III.患者と方法 この研究には、カイロ大学病院のクリティカル ケア部門の血管造影ユニットで PCI を受ける約 126 人の患者が含まれます。 倫理委員会から倫理的な承認を得た後。

研究デザイン 前向き、非盲検、ランダム化比較研究。

患者は、次のようにコントロールと比較して 2 つのグループに分けられます。

グループ 1 (患者 42 人): 水分補給とトリメタジジン 20 mg を 1 日 3 回、または 35 mg を 1 日 2 回、処置前と処置の 24 時間後に患者に投与します。

グループ 2 (患者 42 人): 水分補給とトリメタジジン 20 mg を 1 日 2 回または 35 mg を 1 日 1 回、処置の前と処置の 24 時間後まで患者に投与し、アロプリノール 300 mg を処置の 5 時間前と処置の翌日に 1 日 1 回投与します。手順 。

コントロール (42 人の患者): 水分補給のみが患者に与えられます。 水分補給 すべての患者は、PCI の前後に水分補給を受けます。これは、1 時間あたり 1 mL/kg の速度で生理食塩水を静脈内投与することによって達成されます (手順の 3 ～ 4 時間前、手順の 24 時間後、最大 100 ml/hr) 左心室 (LV) 収縮機能不全の患者は、1 時間あたり 0.5 ml/kg 体重 (最大 50 ml/hr) の速度で生理食塩水による IV 水分補給を受けます。

データ収集：

• 患者の人口統計、併用薬および併存疾患
• 血清クレアチニン（SCr）、血中尿素窒素（BUN）、および尿酸は、PCIの前とその48時間後に測定されます。
• Mehran スコアと ACEF 計算機に基づくリスク層別化
• 心室駆出率
• 処置中の造影剤の量
• 糸球体濾過率 (GFR) は、腎疾患における食事の修正 (MDRD) 研究および慢性腎臓病疫学共同研究 (CKD-EPI) の式を使用して推定されます。
• 腎機能は、米国国立腎臓財団によって設定された段階に従って分類され、eGFR 値によって正常な腎機能として定義されます: GFR ≥ 90 ml/分、タンパク尿なし、軽度の腎障害: 60-89 ml/分の GFR を伴う腎臓が損傷している証拠。
• CIN は、手順の 48 時間後に SCr が 25% 増加するか、濃度が 0.5 mg/dL を超えることによって定義されます。

サンプルサイズの見積もり:

Bodagh (2019) の研究に基づいて、腎症の予防における高用量および低用量のアロプリノールとプラセボの中間効果サイズを 0.3 と予測します。 0.80 の検出力と 0.05 のアルファ エラーの場合、グループあたり 42 人の被験者 (合計 126 人の被験者) の最小サンプル サイズが必要になります。 サンプル サイズは、G*Power© ソフトウェア (Institutfür Experimentelle Psychologie、Heinrich Heine Universität、デュッセルドルフ、ドイツ) バージョン 3.1.9.2 を使用して推定されました。

統計分析 連続変数は、平均 ± 標準偏差 (SD) として記述され、2-way Anova を使用して 3 つのグループ間で比較されます。 カテゴリ変数は頻度とパーセンテージで表され、カイ 2 乗検定を使用して前述のグループ間で比較されます。 <0.05 の p 値は有意水準と見なされます。