L'allopurinol et la trimétazidine comme moyen de prévention des lésions rénales aiguës chez les patients atteints d'ICP

I. Introduction L'insuffisance rénale aiguë associée au contraste (CA-AKI) est une complication courante des procédures avec contraste intravasculaire. Généralement, le CA-AKI est défini comme une créatinine sérique (Scr) ≥ 25 à 50 % ou une augmentation de la Scr d'environ 0,3 à 0,5 mg/dl. L'augmentation initiale du SCr est généralement observée dans les 48 à 72 h suivant l'exposition au produit de contraste. L'incidence de CA-AKI varie de 3 % à 30 % selon le type de produit de contraste administré, le mode d'administration, les comorbidités intra-artérielles, intra-veineuses et sous-jacentes. Selon le score de risque de Mehran pour la néphropathie induite par contraste (CIN), les facteurs spécifiques qui augmentent le risque de développer une CA-AKI comprennent l'hypotension, l'utilisation d'une pompe à ballonnet intra-aortique, une insuffisance cardiaque chronique, un taux de créatinine sérique > 1,5 mg/dl, âge > 75 ans, anémie, diabète sucré, débit de filtration glomérulaire estimé inférieur à 60 ml/min et volume de produit de contraste . Le CA-AKI a été associé à une augmentation de la durée du séjour à l'hôpital et des surcoûts. Par conséquent, la prévention du CA-AKI est bénéfique pour minimiser les coûts hospitaliers, la mortalité et la morbidité.

Jusqu'à présent, ce qui est clairement bénéfique dans la CIN est une hydratation adéquate avant et après la coronarographie. Cependant, d'autres mesures sont testées, visant à réduire davantage la morbidité et la mortalité. Il existe de nombreuses publications concernant les causes, les facteurs de risque, les résultats et les interventions thérapeutiques possibles pour éviter le résultat ultime d'une insuffisance rénale complète nécessitant une dialyse. Au fil des décennies, de nombreuses stratégies préventives et traitements proposés n'ont pas réussi à produire un résultat fiable. L'une des cibles des antioxydants testés dans la prévention de la CIN est de réduire la libération de radicaux libres d'oxygène qui favorisent la CIN.

L'allopurinol, en tant qu'inhibiteur de la xanthine oxydase (XO), a été largement utilisé pour traiter la goutte et l'hyperuricémie. Des études ont démontré la présence d'une forte association entre l'acide urique sérique (SUA) et l'insuffisance rénale aiguë (IRA) . Chez l'homme, l'acide urique agit comme antioxydant dans le milieu extracellulaire et comme prooxydant dans le milieu intracellulaire. Pendant des siècles, la signification biologique de l'acide urique est qu'il se cristallise et dans les voies urinaires pour provoquer des calculs rénaux. Un SUA élevé a été associé à l'hypertension, aux maladies cardiovasculaires, aux accidents vasculaires cérébraux, à la néphropathie diabétique et à l'insuffisance rénale aiguë (IRA) . De plus, il a été démontré que l'allopurinol diminue la chute du débit de filtration glomérulaire (DFG) après exposition aux produits de contraste en inhibant la libération de radicaux libres d'oxygène, la dégradation des nucléotides de l'adénine et en limitant la réaction vasodilatatrice à l'adénosine intra-rénale.

En conséquence, l'allopurinol a été suggéré comme mesure prometteuse pour la prévention des lésions rénales aiguës après coronarographie en protégeant le rein en inhibant l'activité XO et en bloquant la génération de radicaux oxygène et la production d'acide urique. Cependant, des études ont montré des résultats contradictoires. médicament anti-ischémique cellulaire dont il a été démontré qu'il protège contre les dommages des radicaux libres en raison de son activité antioxydante en inhibant la libération excessive de radicaux libres d'oxygène, en déplaçant le métabolisme énergétique de l'oxydation des acides gras à l'oxydation du glucose en préservant les réserves d'adénosine triphosphate, en diminuant l'acidose intracellulaire, limiter la peroxydation des lipides membranaires et inhiber l'infiltration des neutrophiles après ischémie-reperfusion. Ainsi, peut atténuer les lésions rénales d'ischémie-reperfusion. Une méta-analyse récente a montré que l'administration de trimétazidine diminue le risque de CIN chez les patients subissant une coronarographie (CAG) ou une intervention coronarienne percutanée (ICP) dans certaines études. Cependant, il convient de mentionner que les études évaluant la trimétazidine sous présentaient des patients avec un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) élevé. Zhang .trouvé que la trimétazidine réduisait la survenue de CIN chez les patients présentant des populations à risque modéré et élevé sur la base du score de Mehran, mais pas chez les patients à faible risque . Par conséquent, d'autres ECR sont nécessaires pour confirmer si l'effet est démontrable chez les patients ayant une fonction rénale normale.

Par conséquent, l'utilisation de l'allopurinol ou de la trimétazidine pour la prévention des CIN en plus d'une hydratation adéquate ne dispose pas de preuves suffisantes pour justifier une recommandation en faveur ou contre chez les patients présentant une stratification du risque différente et un DFG normal. De plus, aucune étude à ce jour n'a évalué l'effet combiné de l'utilisation des deux agents dans la prévention de CA-AKI. En conséquence, nous avons cherché à évaluer l'association de la trimétazidine avec l'allopurinol par rapport à l'utilisation de la trimétazidine seule pour définir la stratégie la plus efficace à mettre en œuvre en milieu clinique chez les patients présentant divers facteurs de risque II. Objectif L'objectif de cette étude est de comparer la trimétazidine seule à la trimétazidine plus allopurinol comme traitement préventif de l'AC-IRA chez les patients subissant une ICP élective.

III. Patients et méthodes Cette étude inclura environ 126 patients subissant une ICP à l'unité d'angiographie du département de médecine de soins intensifs des hôpitaux universitaires du Caire. après avoir obtenu l'approbation éthique du comité d'éthique.

Conception de l'étude Étude contrôlée, prospective, ouverte et randomisée.

Les patients seront divisés en deux groupes par rapport au contrôle comme suit :

Groupe 1 (42 patients) : une hydratation plus de la trimétazidine 20 mg trois fois par jour ou 35 mg deux fois par jour sera administrée aux patients avant l'intervention et 24 heures après l'intervention.

Groupe 2 (42 patients) : une hydratation plus de la trimétazidine 20 mg deux fois par jour ou 35 mg une fois par jour sera administrée aux patients avant l'intervention et jusqu'à 24 heures après l'intervention et de l'allopurinol 300 mg une fois par jour 5 heures avant l'intervention et le lendemain de l'intervention. procédure .

Témoin (42 patients) : Seule l'hydratation sera administrée aux patients. Hydratation Tous les patients recevront une hydratation avant et après l'ICP, qui sera obtenue par l'administration intraveineuse de solution saline normale à raison de 1 mL/kg par heure (3 à 4 heures avant l'intervention et jusqu'à 24 heures après l'intervention, maximum 100 ml/h) Les patients présentant une dysfonction systolique ventriculaire gauche (VG) recevront une hydratation IV avec une solution saline normale à un débit de 0,5 ml/kg de poids corporel par heure (maximum 50 ml/h) .

Collecte de données:

• Données démographiques des patients, médicaments concomitants et comorbidités
• La créatinine sérique (SCr), l'azote uréique sanguin (BUN) et l'acide urique seront mesurés avant l'ICP et 48 heures après.
• Stratification des risques basée sur le score de Mehran et le calculateur ACEF
• Fraction d'éjection ventriculaire
• Volume de produit de contraste pendant la procédure
• Le débit de filtration glomérulaire (DFG) sera estimé à l'aide des équations de l'étude Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) et de la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).
• La fonction rénale sera classée selon les étapes fixées par la National Kidney Foundation des États-Unis et définie par la valeur eGFR comme une fonction rénale normale : GFR ≥ 90 ml/minute et pas de protéinurie, lésions rénales légères : GFR de 60-89 ml/minute avec preuve de lésions rénales.
• La CIN sera définie par une augmentation de 25 % du SCr ou des concentrations > 0,5 mg/dL, 48 heures après la procédure.

Estimation de la taille de l'échantillon :

Sur la base de l'étude de Bodagh (2019), attendez-vous à une taille d'effet moyenne de 0,3 pour l'allopurinol à haute et faible dose par rapport au placebo dans la prévention de la néphropathie. Pour une puissance souhaitée de 0,80 et une erreur alpha de 0,05, une taille d'échantillon minimale de 42 sujets par groupe (total de 126 sujets) sera nécessaire. La taille de l'échantillon a été estimée à l'aide du logiciel G*Power© (Institutfür Experimentelle Psychologie, Heinrich Heine Universität, Düsseldorf, Allemagne) version 3.1.9.2

Analyse statistique Les variables continues seront décrites comme moyenne ± écart-type (SD), et seront comparées entre les 3 groupes en utilisant l'Anova à 2 voies. Les variables catégorielles seront exprimées en fréquences et en pourcentages et seront comparées entre les groupes mentionnés à l'aide du test du Chi-carré. Une valeur p <0,05 sera considérée comme le niveau significatif.