别嘌醇和曲美他嗪预防 PCI 患者的急性肾损伤

I. 引言 造影剂相关急性肾损伤 (CA-AKI) 是血管内造影剂手术的常见并发症。 通常，CA-AKI 定义为血清肌酐 (Scr) ≥ 25% 至 50% 或 Scr 升高约 0.3 至 0.5 mg/dl。 SCr 的初始升高通常出现在造影剂暴露后 48 至 72 小时内。 CA-AKI 的发生率从 3% 到 30% 不等，具体取决于使用的造影剂类型、递送方式、动脉内、静脉内和潜在的合并症。 根据造影剂肾病 (CIN) Mehran 风险评分，增加发生 CA-AKI 风险的特定因素包括低血压、使用主动脉内球囊泵、慢性心力衰竭、血清肌酐水平 > 1.5 mg/dl、年龄 > 75 岁、贫血、糖尿病、估计肾小球滤过率低于 60 毫升/分钟和造影剂用量。 CA-AKI 与住院时间延长和超额费用有关，因此，预防 CA-AKI 有利于最大限度地降低住院费用、死亡率和发病率。

到目前为止，在 CIN 中明显有益的是冠状动脉造影前后的充分水化。但是，正在试验进一步的措施，旨在降低更多的发病率和死亡率。 有大量关于病因、风险因素、结果和可能的治疗干预措施的出版物，以避免需要透析的完全肾衰竭的最终结果。 几十年来，许多提议的预防策略和治疗都未能产生可靠的结果。用于预防 CIN 的抗氧化剂试验的目标之一是减少促进 CIN 的氧自由基的释放。

别嘌醇作为黄嘌呤氧化酶（XO）的抑制剂，被广泛用于治疗痛风和高尿酸血症。 研究表明，血清尿酸 (SUA) 与急性肾损伤 (AKI) 之间存在密切关联。 在人类中，尿酸在细胞外环境中充当抗氧化剂，在细胞内环境中充当促氧化剂。 几个世纪以来，尿酸的生物学意义在于它结晶并在尿路中引起肾结石。 高 SUA 与高血压、心血管疾病、中风、糖尿病肾病和急性肾损伤 (AKI) 相关。 此外，别嘌醇已被证明可以通过抑制氧自由基释放、腺嘌呤核苷酸降解和限制对肾内腺苷的血管扩张反应来减少暴露于造影剂后肾小球滤过率 (GFR) 的下降。

因此，别嘌呤醇被认为是预防冠状动脉造影后急性肾损伤的有前途的措施，它通过抑制 XO 活性和阻断氧自由基的产生和尿酸的产生来保护肾脏。然而，研究表明曲美他嗪是相互矛盾的结果细胞抗缺血药物，由于其抗氧化活性，通过抑制氧自由基的过度释放，将能量代谢从脂肪酸氧化转变为葡萄糖氧化，从而保护三磷酸腺苷储存，减少细胞内酸中毒，从而防止自由基损伤，限制膜脂的过氧化作用，抑制缺血再灌注后中性粒细胞的浸润。因此，可以减轻肾缺血再灌注损伤。 最近的一项荟萃​​分析表明，在一些研究中，给予曲美他嗪可降低接受冠状动脉造影 (CAG) 或经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 的患者发生 CIN 的风险。 然而，值得一提的是，评估曲美他嗪的研究提出了具有高估计肾小球滤过率 (eGFR) 的患者。 张.发现 根据 Mehran 评分，曲美他嗪减少了中度和高风险人群患者 CIN 的发生，但低风险患者则没有。 因此，需要进一步的随机对照试验来确认这种效果是否适用于肾功能正常的患者。

因此，除了充分水化外，使用别嘌醇或曲美他嗪预防 CIN 没有足够的证据来证明在具有不同风险分层和正常 GFR 的患者中支持或反对的建议。 此外，迄今为止还没有研究评估联合使用这两种药物预防 CA-AKI 的效果。 因此，我们的目的是评估曲美他嗪与别嘌醇的组合与单独使用曲美他嗪的对比，以确定在具有多种风险因素 II 的患者的临床环境中实施的最有效策略。 目的 本研究的目的是比较单用曲美他嗪与曲美他嗪加别嘌醇作为择期 PCI 患者 CA-AKI 的预防效果。

三、患者和方法 这项研究将包括约 126 名在开罗大学医院重症医学科的血管造影科接受 PCI 的患者。 在获得伦理委员会的伦理批准后。

研究设计 前瞻性、开放标签、随机对照研究。

与对照组相比，患者将分为两组，如下所示：

第 1 组（42 名患者）：在手术前和手术后 24 小时给予患者水合加曲美他嗪 20 mg 每天三次或 35mg 每天两次。

第 2 组（42 名患者）：在手术前和手术后 24 小时内给予患者水合加曲美他嗪 20 mg 每天两次或 35 mg 每天一次，别嘌醇 300 mg 每天一次在手术前 5 小时和手术后第二天程序 。

对照（42 位患者）：仅给患者补水。 水化 所有患者将在 PCI 前后接受水化，这将通过以每小时 1 mL/kg 的速度静脉内给予生理盐水来实现（术前 3 至 4 小时和术后 24 小时，最多 100 ml/hr) 患有左心室 (LV) 收缩功能障碍的患者将以每小时 0.5 ml/kg 体重（最大 50 ml/hr）的速度接受生理盐水 IV 水化。

数据采集​​：

• 患者人口统计学、合并用药和合并症
• 将在 PCI 前和 PCI 后 48 小时测量血清肌酐 (SCr)、血尿素氮 (BUN) 和尿酸。
• 基于 Mehran 评分和 ACEF 计算器的风险分层
• 心室射血分数
• 手术过程中造影剂的体积
• 肾小球滤过率 (GFR) 将使用肾脏疾病饮食改良 (MDRD) 研究和慢性肾脏病流行病学协作 (CKD-EPI) 方程式进行估算
• 肾功能将根据美国国家肾脏基金会设定的阶段进行分类，并以eGFR值定义为正常肾功能：GFR≥90毫升/分钟且无蛋白尿，轻度肾损伤：GFR为60-89毫升/分钟，伴有肾脏受损的证据。
• CIN 定义为手术后 48 小时 SCr 增加 25% 或浓度 > 0.5 mg/dL。

样本量估计：

根据 Bodagh (2019) 的研究，预计高剂量和低剂量别嘌醇与安慰剂相比在预防肾病方面的中等效应大小为 0.3。 对于 0.80 的所需功效和 0.05 的 alpha 误差，每组至少需要 42 个受试者（总共 126 个受试者）的样本量。 使用 G*Power© 软件（Institutfür Experimentelle Psychologie, Heinrich Heine Universität, Düsseldorf, Germany）版本 3.1.9.2 估算样本量

统计分析 连续变量将被描述为平均值±标准偏差 (SD)，并将使用 2-way Anova 在 3 组之间进行比较。 分类变量将表示为频率和百分比，并将使用卡方检验在上述组之间进行比较。 p 值 <0.05 将被视为显着水平。