Alopurinol e trimetazidina como preventivo de lesão renal aguda em pacientes com ICP

I. Introdução A lesão renal aguda associada ao contraste (LRA-AC) é uma complicação comum de procedimentos com contraste intravascular. Geralmente, a LRA-AC é definida como creatinina sérica (Scr) ≥ 25 a 50% ou elevação da Scr em torno de 0,3 a 0,5 mg/dl. O aumento inicial da SCr é normalmente observado dentro de 48 a 72 horas após a exposição ao contraste. A incidência de LRA-AC varia de 3% a 30%, dependendo do tipo de meio de contraste administrado, modo de administração, intra-arterial, intravenoso e comorbidades subjacentes. De acordo com o Mehran Risk Score de nefropatia induzida por contraste (NIC), fatores específicos que aumentam o risco de desenvolver CA-AKI incluem hipotensão, uso de bomba de balão intra-aórtico, insuficiência cardíaca crônica, nível de creatinina sérica > 1,5 mg/dl, idade > 75 anos, anemia, diabetes mellitus, taxa de filtração glomerular estimada menor que 60 ml/min e volume do meio de contraste . A LRA-CA tem sido associada ao aumento do tempo de internação e ao excesso de custos. Portanto, a prevenção da LRA-CA é benéfica para minimizar os custos hospitalares, a mortalidade e a morbidade.

Até agora, o que é claramente benéfico na NIC é a hidratação adequada antes e depois da angiografia coronária. No entanto, outras medidas são testadas, visando reduzir mais morbidade e mortalidade. Há uma grande quantidade de publicações referentes às causas, fatores de risco, resultados e possíveis intervenções terapêuticas para evitar o resultado final de insuficiência renal completa que requer diálise. Ao longo das décadas, muitas estratégias e tratamentos preventivos propostos falharam em produzir um resultado confiável. Um dos alvos dos antioxidantes testados na prevenção da NIC é reduzir a liberação de radicais livres de oxigênio que promovem a NIC.

O alopurinol, como inibidor da xantina oxidase (XO), tem sido amplamente utilizado no tratamento da gota e da hiperuricemia. Estudos demonstraram a presença de forte associação entre ácido úrico sérico (SUA) e lesão renal aguda (LRA) . Em humanos, o ácido úrico atua como antioxidante no meio extracelular e como pró-oxidante no meio intracelular. Durante séculos, o significado biológico do ácido úrico é que ele cristaliza e no trato urinário para causar cálculos renais. O AUS alto tem sido associado à hipertensão, doenças cardiovasculares, acidente vascular cerebral, nefropatia diabética e lesão renal aguda (LRA). Além disso, o alopurinol demonstrou diminuir a queda na taxa de filtração glomerular (GFR) após a exposição a meios de contraste, inibindo a liberação de radicais livres de oxigênio, a degradação do nucleotídeo de adenina e limitando a reação vasodilatadora à adenosina intra-renal.

Consequentemente, o alopurinol tem sido sugerido como uma medida promissora para a prevenção de lesão renal aguda após angiografia coronária por meio da proteção do rim pela inibição da atividade XO e bloqueio da geração de radicais de oxigênio e da produção de ácido úrico. droga anti-isquêmica celular que demonstrou proteger contra os danos dos radicais livres devido à sua atividade antioxidante, inibindo a liberação excessiva de radicais livres de oxigênio, alterando o metabolismo energético da oxidação de ácidos graxos para a oxidação da glicose, preservando os estoques de trifosfato de adenosina, diminuindo a acidose intracelular, limitando a peroxidação de lipídios de membrana e inibindo a infiltração de neutrófilos após isquemia-reperfusão. Assim, pode atenuar a lesão renal de isquemia-reperfusão. Uma metanálise recente mostrou que a administração de trimetazidina diminui o risco de NIC em pacientes submetidos à angiografia coronária (CAG) ou intervenção coronária percutânea (ICP) em alguns estudos. No entanto, vale ressaltar que estudos avaliando trimetazidina sob apresentaram pacientes com alta taxa de filtração glomerular estimada (TFGe). Zhang .found que a trimetazidina reduziu a ocorrência de NIC em pacientes com populações de risco moderado e alto com base no escore de Mehran, mas não em pacientes de baixo risco. Assim, mais ECRs são necessários para confirmar se o efeito é demonstrável em pacientes com função renal normal.

Assim, o uso de alopurinol ou trimetazidina para a prevenção de NIC ao lado de hidratação adequada não tem evidências suficientes para justificar uma recomendação a favor ou contra em pacientes com diferentes estratificações de risco e TFG normal. Além disso, nenhum estudo até o momento avaliou o efeito combinado do uso de ambos os agentes na prevenção de CA-AKI. Assim, pretendemos avaliar a combinação de trimetazidina com alopurinol versus o uso de trimetazidina isoladamente para definir a estratégia mais eficaz a ser implementada no cenário clínico em pacientes com diversos fatores de risco II. Objetivo O objetivo deste estudo é comparar trimetazidina isolada versus trimetazidina mais alopurinol como preventivo de CA- LRA em pacientes submetidos a ICP eletiva.

III. Pacientes e Métodos Este estudo incluirá cerca de 126 pacientes submetidos a ICP na unidade de angiografia do Departamento de Medicina Intensiva dos Hospitais da Universidade do Cairo. após obter a aprovação ética do comitê de ética.

Desenho do estudo Estudo prospectivo, aberto, randomizado e controlado.

Os pacientes serão divididos em dois grupos em comparação com o controle da seguinte forma:

Grupo 1 (42 pacientes): Hidratação mais Trimetazidina 20 mg três vezes ao dia ou 35 mg duas vezes ao dia serão administrados aos pacientes antes do procedimento e 24 horas após o procedimento.

Grupo 2 (42 pacientes): Hidratação mais Trimetazidina 20 mg duas vezes ao dia ou 35 mg uma vez ao dia serão administrados aos pacientes antes do procedimento e até 24 horas após o procedimento e alopurinol 300 mg uma vez ao dia 5 horas antes do procedimento e no dia seguinte ao procedimento procedimento .

Controle (42 pacientes): Somente hidratação será dada aos pacientes. Hidratação Todos os pacientes receberão hidratação antes e depois da ICP, que será obtida pela administração intravenosa de solução salina normal na taxa de 1 mL/kg por hora (3 a 4 horas antes do procedimento e até 24 horas após o procedimento, máximo 100 ml/h) Pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (VE) receberão hidratação IV com solução salina normal a uma taxa de 0,5 ml/kg de peso corporal por hora (máximo de 50 ml/h).

Coleção de dados:

• Dados demográficos do paciente, medicações concomitantes e comorbidades
• A creatinina sérica (SCr), o nitrogênio ureico sanguíneo (BUN) e o ácido úrico serão medidos antes da ICP e 48 horas após.
• Estratificação de risco com base na pontuação de Mehran e calculadora ACEF
• Fração de ejeção ventricular
• Volume do meio de contraste durante o procedimento
• A taxa de filtração glomerular (GFR) será estimada usando as equações do Estudo de Modificação da Dieta na Doença Renal (MDRD) e Colaboração em Epidemiologia da Doença Renal Crônica (CKD-EPI).
• A função renal será classificada de acordo com os estágios estabelecidos pela US National Kidney Foundation e definida pelo valor eGFR como função renal normal: TFG ≥ 90 ml/minuto e sem proteinúria, lesão renal leve: TFG de 60-89 ml/minuto com evidência de lesão renal.
• A NIC será definida pelo aumento de 25% na SCr ou nas concentrações > 0,5 mg/dL, 48h após o procedimento.

Estimativa do tamanho da amostra:

Com base no estudo de Bodagh (2019), espere um tamanho de efeito médio de 0,3 para alopurinol de dose alta e baixa versus placebo na prevenção de nefropatia. Para um poder desejado de 0,80 e um erro alfa de 0,05, será necessário um tamanho mínimo de amostra de 42 indivíduos por grupo (total de 126 indivíduos). O tamanho da amostra foi estimado usando o software G*Power© (Institutfür Experimentelle Psychologie, Heinrich Heine Universität, Düsseldorf, Alemanha) versão 3.1.9.2

Análise Estatística As variáveis ​​contínuas serão descritas como média ± desvio padrão (DP), e serão comparadas entre os 3 grupos por meio da Anova de 2 vias. As variáveis ​​categóricas serão expressas como frequências e porcentagens, e serão comparadas entre os grupos citados por meio do teste qui-quadrado. Um valor de p <0,05 será considerado como o nível significativo.