Allopurinol und Trimetazidin als Präventivmittel gegen akute Nierenschädigung bei PCI-Patienten

I. Einleitung Die Kontrastmittel-assoziierte akute Nierenschädigung (CA-AKI) ist eine häufige Komplikation bei Eingriffen mit intravaskulärem Kontrastmittel. Im Allgemeinen ist CA-AKI definiert als Serum-Kreatinin (Scr) ≥ 25 bis 50 % oder Scr-Anstieg um 0,3 bis 0,5 mg/dl. Der anfängliche Anstieg des SCr wird typischerweise innerhalb von 48 bis 72 h nach der Kontrastmittelgabe beobachtet. Die Inzidenz von CA-AKI variiert zwischen 3 % und 30 %, abhängig von der Art des verabreichten Kontrastmittels, der Verabreichungsart, der intraarteriellen , intravenösen und den zugrunde liegenden Komorbiditäten . Gemäß dem Mehran-Risiko-Score für kontrastmittelinduzierte Nephropathie (CIN) umfassen spezifische Faktoren, die das Risiko für die Entwicklung einer CA-AKI erhöhen, Hypotonie, die Verwendung einer intraaortalen Ballonpumpe, chronische Herzinsuffizienz, einen Serum-Kreatininspiegel > 1,5 mg/dl, Alter > 75 Jahre, Anämie, Diabetes mellitus, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate unter 60 ml/min und Kontrastmittelvolumen . CA-AKI wurde mit einer längeren Krankenhausaufenthaltsdauer und zusätzlichen Kosten in Verbindung gebracht. Daher ist die Prävention von CA-AKI vorteilhaft für die Minimierung von Krankenhauskosten, Mortalität und Morbidität.

Was bei CIN bisher eindeutig von Vorteil ist, ist eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr vor und nach der Koronarangiographie. Es werden jedoch weitere Maßnahmen erprobt, um die Morbidität und Mortalität weiter zu reduzieren. Es gibt eine Vielzahl von Publikationen zu Ursachen, Risikofaktoren, Ergebnissen und möglichen therapeutischen Interventionen, um das endgültige Ergebnis eines dialysepflichtigen vollständigen Nierenversagens zu vermeiden. Im Laufe der Jahrzehnte haben viele vorgeschlagene vorbeugende Strategien und Behandlungen zu keinem zuverlässigen Ergebnis geführt. Eines der Ziele von Antioxidantien, die zur Vorbeugung von CIN getestet wurden, ist die Verringerung der Freisetzung von freien Sauerstoffradikalen, die CIN fördern.

Allopurinol wird als Inhibitor der Xanthinoxidase (XO) weithin zur Behandlung von Gicht und Hyperurikämie eingesetzt. Studien haben das Vorhandensein einer starken Assoziation zwischen Serumharnsäure (SUA) und akuter Nierenschädigung (AKI) gezeigt. Beim Menschen wirkt Harnsäure in der extrazellulären Umgebung als Antioxidans und in der intrazellulären Umgebung als Prooxidans. Seit Jahrhunderten besteht die biologische Bedeutung der Harnsäure darin, dass sie auskristallisiert und in den Harnwegen Nierensteine ​​verursacht. Eine hohe SUA wurde mit Bluthochdruck, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Schlaganfall, diabetischer Nephropathie und akuter Nierenschädigung (AKI) in Verbindung gebracht. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass Allopurinol den Abfall der glomerulären Filtrationsrate (GFR) nach Exposition gegenüber Kontrastmitteln verringert, indem es die Freisetzung freier Sauerstoffradikale, den Abbau von Adeninnukleotiden hemmt und die gefäßerweiternde Reaktion auf intrarenales Adenosin begrenzt.

Dementsprechend wurde Allopurinol als vielversprechende Maßnahme zur Prävention akuter Nierenschäden nach Koronarangiographie vorgeschlagen, indem es die Niere schützt, indem es die XO-Aktivität hemmt und die Bildung von Sauerstoffradikalen und die Produktion von Harnsäure blockiert. Studien haben jedoch widersprüchliche Ergebnisse gezeigt Trimetazidin ist zelluläres antiischämisches Medikament, das aufgrund seiner antioxidativen Aktivität nachweislich vor Schäden durch freie Radikale schützt, indem es die übermäßige Freisetzung von sauerstofffreien Radikalen hemmt, den Energiestoffwechsel von der Fettsäureoxidation auf die Glukoseoxidation umstellt, die Adenosintriphosphatspeicher erhält, die intrazelluläre Azidose verringert, Begrenzung der Peroxidation von Membranlipiden und Hemmung der Infiltration von Neutrophilen nach Ischämie-Reperfusion. Somit kann eine renale ischämische Reperfusionsschädigung abgeschwächt werden. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse zeigte, dass die Verabreichung von Trimetazidin in einigen Studien das CIN-Risiko bei Patienten senkt, die sich einer Koronarangiographie (CAG) oder einer perkutanen Koronarintervention (PCI) unterziehen. Es ist jedoch erwähnenswert, dass Studien zur Bewertung von Trimetazidin unter Patienten mit einer hohen geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) vorgestellt wurden. Zhang .gefunden dass Trimetazidin das Auftreten von CIN bei Patienten mit mittlerem und hohem Risiko (basierend auf dem Mehran-Score) verringerte, jedoch nicht bei Patienten mit niedrigem Risiko. Dementsprechend sind weitere RCTs erforderlich, um zu bestätigen, ob die Wirkung bei Patienten mit normaler Nierenfunktion nachweisbar ist.

Der Einsatz von Allopurinol oder Trimetazidin zur Vorbeugung von CIN neben einer adäquaten Flüssigkeitszufuhr ist daher nicht ausreichend belegt, um eine Empfehlung für oder gegen eine Empfehlung bei Patienten mit unterschiedlicher Risikostratifizierung und normaler GFR zu rechtfertigen. Darüber hinaus wurde bisher in keiner Studie die kombinierte Wirkung der Verwendung beider Mittel zur Verhinderung von CA-AKI untersucht. Dementsprechend zielten wir darauf ab, die Kombination von Trimetazidin mit Allopurinol im Vergleich zur alleinigen Anwendung von Trimetazidin zu bewerten, um die effektivste Strategie zu definieren, die im klinischen Umfeld bei Patienten mit verschiedenen Risikofaktoren implementiert werden soll II. Ziel Das Ziel dieser Studie ist der Vergleich von Trimetazidin allein mit Trimetazidin plus Allopurinol als Prävention von CA-AKI bei Patienten, die sich einer elektiven PCI unterziehen.

III. Patienten und Methoden Diese Studie umfasst etwa 126 Patienten, die sich einer PCI in der Angiographie-Einheit der Abteilung für Intensivmedizin der Universitätskliniken von Kairo unterziehen. nach Erhalt der ethischen Genehmigung durch die Ethikkommission.

Studiendesign Prospektive, offene, randomisierte, kontrollierte Studie.

Die Patienten werden im Vergleich zur Kontrollgruppe wie folgt in zwei Gruppen eingeteilt:

Gruppe 1 (42 Patienten): Flüssigkeitszufuhr plus Trimetazidin 20 mg dreimal täglich oder 35 mg zweimal täglich werden den Patienten vor dem Eingriff und 24 Stunden nach dem Eingriff verabreicht.

Gruppe 2 (42 Patienten): Flüssigkeitszufuhr plus Trimetazidin 20 mg zweimal täglich oder 35 mg einmal täglich wird den Patienten vor dem Eingriff und bis zu 24 Stunden nach dem Eingriff und Allopurinol 300 mg einmal täglich 5 Stunden vor dem Eingriff und am nächsten Tag des Eingriffs verabreicht Verfahren .

Kontrolle (42 Patienten): Den Patienten wird nur Flüssigkeitszufuhr verabreicht. Flüssigkeitszufuhr Alle Patienten erhalten vor und nach der PCI eine Flüssigkeitszufuhr, die durch die intravenöse Verabreichung von normaler Kochsalzlösung mit einer Rate von 1 ml/kg pro Stunde erreicht wird (3 bis 4 Stunden vor dem Eingriff und bis zu 24 Stunden nach dem Eingriff, maximal 100 ml/h) Patienten mit linksventrikulärer (LV) systolischer Dysfunktion erhalten eine intravenöse Flüssigkeitszufuhr mit physiologischer Kochsalzlösung in einer Menge von 0,5 ml/kg Körpergewicht pro Stunde (maximal 50 ml/h) .

Datensammlung:

• Patientendaten, Begleitmedikationen und Komorbiditäten
• Serum-Kreatinin (SCr), Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN) und Harnsäure werden vor der PCI und 48 Stunden danach gemessen.
• Risikostratifizierung basierend auf Mehran-Score und ACEF-Rechner
• Ventrikuläre Auswurffraktion
• Volumen des Kontrastmittels während des Eingriffs
• Die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) wird anhand der Gleichungen der Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study und der Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) geschätzt
• Die Nierenfunktion wird gemäß den Stadien der US National Kidney Foundation klassifiziert und durch den eGFR-Wert als normale Nierenfunktion definiert: GFR ≥ 90 ml/Minute und keine Proteinurie, leichte Nierenschädigung: GFR von 60-89 ml/Minute mit Hinweise auf Nierenschäden.
• CIN wird durch einen 25%igen Anstieg des SCr oder die Konzentrationen von > 0,5 mg/dL 48 Stunden nach dem Eingriff definiert.

Schätzung der Stichprobengröße:

Basierend auf der Studie von Bodagh (2019), Erwarten Sie eine mittlere Effektgröße von 0,3 für hoch- und niedrig dosiertes Allopurinol im Vergleich zu Placebo bei der Prävention von Nephropathie. Für eine gewünschte Trennschärfe von 0,80 und einen Alpha-Fehler von 0,05 wird eine Mindeststichprobengröße von 42 Probanden pro Gruppe (insgesamt 126 Probanden) benötigt. Die Stichprobengröße wurde unter Verwendung der G*Power©-Software (Institut für Experimentelle Psychologie, Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf, Deutschland) Version 3.1.9.2 geschätzt

Statistische Analyse Die kontinuierlichen Variablen werden als Mittelwert ± Standardabweichung (SD) beschrieben und unter Verwendung der 2-Weg-Anova zwischen den 3 Gruppen verglichen. Die kategorialen Variablen werden als Häufigkeiten und Prozentsätze ausgedrückt und mit dem Chi-Quadrat-Test zwischen den genannten Gruppen verglichen. Ein p-Wert von < 0,05 wird als signifikanter Wert betrachtet.