PCI 환자의 급성 신장 손상 예방제로서의 Allopurinol 및 Trimetazidine

I. 소개 조영제 관련 급성 신장 손상(CA-AKI)은 혈관 내 조영제 시술의 일반적인 합병증입니다. 일반적으로 CA-AKI는 혈청 크레아티닌(Scr) ≥ 25~50% 또는 Scr이 약 0.3~0.5mg/dl 상승하는 것으로 정의됩니다. SCr의 초기 상승은 일반적으로 조영제 노출 48~72시간 내에 나타납니다. CA-AKI의 발생률은 투여되는 조영제의 유형, 전달 방식, 동맥 내, 정맥 내 및 근본적인 동반 질환에 따라 3%에서 30%까지 다양합니다. 조영제 유도 신병증(CIN) Mehran Risk Score에 따르면 CA-AKI 발병 위험을 증가시키는 특정 요인에는 저혈압, 대동맥 내 풍선 펌프 사용, 만성 심부전, 혈청 크레아티닌 수치 > 1.5 mg/dl, 연령 > 75세, 빈혈, 진성 당뇨병, 예상 사구체 여과율 60 ml/min 미만 및 조영제 용량. CA-AKI는 입원 기간 증가 및 초과 비용과 관련이 있습니다. 따라서 CA-AKI의 예방은 병원 비용, 사망률 및 이환율을 최소화하는 데 유익합니다.

지금까지 CIN에서 분명히 유익한 것은 관상 동맥 조영술 전후에 적절한 수분 공급입니다. 그러나 더 많은 이환율과 사망률을 줄이기 위해 추가 조치가 시도되고 있습니다. 원인, 위험 요인, 결과 및 투석이 필요한 완전 신부전의 궁극적인 결과를 피하기 위한 가능한 치료 개입에 관한 많은 출판물이 있습니다. 수십 년 동안 제안된 많은 예방 전략과 치료법은 신뢰할 수 있는 결과를 생성하는 데 실패했습니다. CIN 예방에 시도된 항산화제의 목표 중 하나는 CIN을 촉진하는 산소 자유 라디칼의 방출을 줄이는 것입니다.

xanthine oxidase(XO)의 억제제인 ​​Allopurinol은 통풍과 고요산혈증을 치료하는 데 널리 사용되었습니다. 연구에 따르면 혈청 요산(SUA)과 급성 신장 손상(AKI) 사이에 강한 연관성이 있음이 입증되었습니다. 인간에서 요산은 세포외 환경에서는 항산화제로, 세포내 환경에서는 prooxidant로 작용합니다. 수세기 동안 요산의 생물학적 중요성은 결정화되어 요로에서 신장 결석을 유발한다는 것입니다. 높은 SUA는 고혈압, 심혈관 질환, 뇌졸중, 당뇨병성 신증 및 급성 신장 손상(AKI)과 관련이 있습니다. 또한 알로퓨리놀은 산소 자유 라디칼 방출, 아데닌 뉴클레오티드 분해를 억제하고 신장 내 아데노신에 대한 혈관확장제 반응을 제한함으로써 조영제에 노출된 후 사구체 여과율(GFR)의 저하를 감소시키는 것으로 나타났습니다.

따라서 allopurinol은 XO 활동을 억제하고 산소 라디칼 생성과 요산 생성을 차단하여 신장을 보호함으로써 관상동맥 조영술 후 급성 신장 손상을 예방하는 유망한 치료법으로 제안되었습니다. 활성산소의 과도한 방출을 억제하고 에너지 대사를 지방산 산화에서 포도당 산화로 전환하여 아데노신 삼인산 저장을 보존하고 세포 내 산증을 줄임으로써 항산화 활성으로 인한 활성산소 손상으로부터 보호하는 것으로 밝혀진 세포 항허혈제 막 지질의 과산화를 제한하고 허혈-재관류 후 호중구의 침윤을 억제합니다. 따라서 신장 허혈-재관류 손상을 약화시킬 수 있습니다. 최근 메타 분석에 따르면 트리메타지딘 투여가 일부 연구에서 관상동맥조영술(CAG) 또는 경피적 관상동맥 중재술(PCI)을 받는 환자의 CIN 위험을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 그러나 예상 사구체 여과율(eGFR)이 높은 환자를 대상으로 트리메타지딘을 평가한 연구를 언급할 가치가 있습니다. 장.발견 trimetazidine은 Mehran 점수를 기준으로 중등도 및 고위험군 환자에서 CIN 발생을 감소시켰지만 저위험 환자에서는 그렇지 않았습니다. 따라서 신기능이 정상인 환자에서도 효과가 나타나는지 확인하기 위해서는 추가 RCT가 필요하다.

따라서 적절한 수분 공급 외에 CIN 예방을 위해 allopurinol 또는 trimetazidine을 사용하는 것은 위험 계층이 다르고 GFR이 정상인 환자에서 권장 사항에 대한 찬성 또는 반대를 정당화할 충분한 증거가 없습니다. 또한 현재까지 CA-AKI 예방에 두 약제를 함께 사용했을 때의 복합 효과를 평가한 연구는 없습니다. 따라서 우리는 다양한 위험 요인 II를 가진 환자의 임상 환경에서 구현될 가장 효과적인 전략을 정의하기 위해 trimetazidine과 allopurinol의 병용 대 trimetazidine 단독 사용을 평가하는 것을 목표로 했습니다. 목적 이 연구의 목적은 선택적 PCI를 받는 환자에서 CA-AKI의 예방제로서 trimetazidine 단독과 trimetazidine + allopurinol을 비교하는 것입니다.

III. 환자 및 방법 이 연구에는 카이로 대학 병원 중환자실의 혈관조영실에서 PCI를 받는 약 126명의 환자가 포함됩니다. 윤리위원회의 윤리적 승인을 얻은 후.

연구 설계 전향적, 오픈 라벨, 무작위 통제 연구.

환자는 다음과 같이 대조군과 비교하여 두 그룹으로 나뉩니다.

1군(환자 42명): 시술 전과 시술 24시간 후에 수분 공급과 트리메타지딘 20mg 1일 3회 또는 35mg 1일 2회를 환자에게 투여한다.

2군(42명): 시술 전과 시술 후 24시간까지 수분 섭취 + 트리메타지딘 20mg 1일 2회 또는 35mg 1일 1회, 알로퓨리놀 300mg 1일 1회 5시간 전과 시술 다음날 절차 .

대조군(42명의 환자): 환자에게 수분 공급만 제공됩니다. 수분 공급 모든 환자는 PCI 전후에 수분을 공급받게 되며, 생리 식염수를 시간당 1mL/kg의 속도로 정맥 투여(시술 전 3~4시간 및 시술 후 24시간까지, 최대 100회) ml/hr) 좌심실(LV) 수축기 기능 장애가 있는 환자는 시간당 0.5 ml/kg 체중(최대 50 ml/hr)의 속도로 생리 식염수로 IV 수분 공급을 받습니다.

데이터 수집:

• 환자 인구 통계, 병용 약물 및 동반 질환
• 혈청 크레아티닌(SCr), 혈액요소질소(BUN) 및 요산은 PCI 전과 PCI 후 48시간에 측정됩니다.
• Mehran 점수 및 ACEF 계산기를 기반으로 한 위험 계층화
• 심실박출률
• 시술 중 조영제의 양
• 사구체 여과율(GFR)은 MDRD(Modification of Diet in Renal Disease) 연구 및 만성 신장 질환 역학 협력(CKD-EPI) 방정식을 사용하여 추정됩니다.
• 신장 기능은 US National Kidney Foundation에서 설정한 단계에 따라 분류되며 정상적인 신장 기능으로 eGFR 값으로 정의됩니다: GFR ≥ 90 ml/분 및 단백뇨 없음, 경증 신장 손상: GFR 60-89 ml/분 신장 손상의 증거.
• CIN은 시술 48시간 후 SCr이 25% 증가하거나 > 0.5 mg/dL의 농도로 정의됩니다.

샘플 크기 추정:

Bodagh(2019)의 연구에 따르면, 신장병 예방에서 고용량 및 저용량 알로퓨리놀 대 위약의 중간 효과 크기는 0.3입니다. 0.80의 검정력과 0.05의 알파 오류에 대해 그룹당 42명의 피험자(총 126명의 피험자)의 최소 샘플 크기가 필요합니다. 샘플 크기는 G*Power© 소프트웨어(Institutfür Experimentelle Psychologie, Heinrich Heine Universität, Düsseldorf, Germany) 버전 3.1.9.2를 사용하여 추정했습니다.

통계 분석 연속 변수는 평균 ± 표준 편차(SD)로 설명되며 2-way Anova를 사용하여 3개 그룹 간에 비교됩니다. 범주형 변수는 빈도와 백분율로 표시되며 카이 제곱 테스트를 사용하여 언급된 그룹 간에 비교됩니다. 0.05 미만의 p 값은 유의 수준으로 간주됩니다.