LBBP ensihoitona potilailla, joilla on ei-iskeeminen sydämen vajaatoiminta ja LBBB (LIT-HF)

Tällä hetkellä sydämen vajaatoiminnan hoitoon alentuneella ejektiofraktiolla (HFrEF) hyväksytyt hoidot ovat yleensä osoittaneet merkittävää hyötyä sairastuvuuden ja kuolleisuuden suhteen, mikä on johtanut vahvoihin hoitosuosituksiin. Neljä vakiolääkeluokkaa, jotka koostuvat beetasalpaajista, angiotensiinikonvertaasin estäjistä/angiotensiinireseptorin salpaajista/angiotensiinireseptorin-neprilysiinin estäjistä (ACE-I/ARB/ARNI), mineralokortikoidireseptorin salpaajasta (MRA) ja natriumglukoosin apukuljettajasta 2:n estäjä (SGLT2i), ovat jo olleet HFrEF:n tavanomaista taustahoitoa. Sydämen uudelleensynkronointihoito sydämentahdistimella/Sydämen uudelleensynkronointihoito defibrillaatiolla (CRT-P/CRT-D) on vakiintunut hoito HF-potilaille, erityisesti LVEF ≤35 %, sinusrytmi, CLBBB, jonka QRS-kesto (QRSd) ≥150 ms, ja oireet 3-6 kuukauden GDMT:n jälkeen. Sekä 2021 ESC että 2022 AHA/ACC/HFSA-suositukset HF:lle sisälsivät LVEF:n ≤35 % 3–6 kuukauden GDMT:n jälkeen vahvana indikaattorina ICD:n implantaatiolle ei-iskeemisessä sydänsairaudessa.

Perinteinen kaksikammiotahdistus (BiVP) voisi korjata sydämen dyssynkronian kliinisten oireiden parantamiseksi ja kaikista syistä johtuvan kuolleisuuden vähentämiseksi HF:ssä. Kuitenkin lähes 30–40 % potilaista, joilla on onnistunut implantaatio, ei osoita vastetta, ja BiVP vain korjaa LBBB:n aiheuttamaa mekaanista dyssynkroniaa, ei korjaa LBBB:tä. Hänen Purkinje-johtamisjärjestelmän tahdistustekniikka (HPCSP) on edistynyt merkittävästi viimeisen viiden vuoden aikana. Hänen kimpun tahdistus (HBP) ja vasemman nipun haaran tahdistus (LBBP) voivat korjata LBBB:n ja saavuttaa fysiologisen sydämen uudelleensynkronoinnin vain tavallisella yksikammioisella tai kaksikammioisella tahdistimella. LBBP:n on raportoitu tuottavan vakaat tahdistuskynnykset, riittävän tunnistetun R-aallon amplitudin ja suuremman todennäköisyyden korjata LBBB:tä tahdisttamalla kauempana johtumiskatkoskohdasta kuin HBP:hen. LBBP:n toteutettavuus ja tehokkuus CRT:ssä LBBB:tä sairastavilla HF-potilailla on osoitettu aiemmilla havainnointitutkimuksilla, jotka osoittivat, että LBBP-CRT:llä saavutetaan kapeampi QRSd, suurempi prosenttiosuus supervasteista ja alhaisemmat tahdistuskynnykset kuin BiVP-CRT:llä. LBBP-RESYNC-tutkimus osoitti, että LBBP-CRT osoitti enemmän LVEF:n paranemista kuin BiVP-CRT HF-potilailla, joilla oli NICM ja LBBB.

Epäselväksi jää seuraavat kysymykset: 1. Mikä on 3–6 kuukauden GDMT:n jälkeen niiden potilaiden prosenttiosuus, joiden LVEF:t paranivat ≤35 %:sta > 35 %:iin HFrEF-potilailla, joilla on NICM ja CLBBB, ja mitkä ovat LVEF:ien nousun absoluuttiset arvot? 2. Miten LVEF-potilaiden pitkän aikavälin ennuste on noussut >35 %:iin GDMT:n jälkeen? Tarvitsevatko nämä potilaat edelleen ICD/CRT-D:tä, koska he eivät täytä äkillisen sydänkuoleman (SCD) primaarisen ehkäisyn suosituksia? 3. Mitä eroja LVEF-muutoksilla on, jos LBBP lisätään hoitoon alussa?

Toistaiseksi ei ole tehty satunnaistettuja tutkimuksia, joissa GDMT:tä ja LBBP:tä yhdistettynä GDMT:hen (LBBP+GDMT) HFrEF-potilaiden NICM- ja CLBBB-potilaiden alkuhoitona. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on verrata LBBP+GDMT:n ja GDMT:n terapeuttisia vaikutuksia LV-toimintaan ja kliinisiin päätepisteisiin tällaisilla potilailla. Tässä tutkimuksessa satunnaistetaan noin 50 potilasta useissa keskuksissa LBBP+GDMT- tai GDMT-ryhmään.

Tutkimus on jaettu kahteen vaiheeseen:

Vaihe I (0-6 kuukautta): Potilaat jaetaan satunnaisesti joko lääkehoitoryhmään (GDMT-ryhmä) tai koeryhmään (LBBP+GDMT-ryhmä). GDMT-ryhmässä 3 kuukauden seurannassa CRT-P/CRT-D implantoidaan, jos LVEF on edelleen ≤35 % ja absoluuttinen nousu 35 % tai LVEF ≤35 %, mutta absoluuttinen nousu >5 % lähtötilanteesta ja ei VT/ VF-tapahtuma havaitaan. LBBP+GDMT-ryhmän potilaita hoidetaan suoraan LBBP:llä ja GDMT:llä ilmoittautumisen jälkeen. Niiden potilaiden osuudet, joilla LVEF on ≤35 % tai VT/VF-tapahtumia LBBP+GDMT-ryhmässä, arvioidaan 3 kuukauden ja 6 kuukauden kohdalla. Niiden potilaiden prosenttiosuudet, joilla LVEF on ≤35 % tai VT/VF-tapahtumia GDMT-ryhmässä, arvioidaan myös 3 ja 6 kuukauden jälkeen.

Vaihe II (7–18 kuukautta): Kunkin ryhmän potilaita seurataan säännöllisesti (3–6 kuukauden välein, pakollinen 12 ja 18 kuukauden kohdalla, tarvittaessa lisätutkimuksilla) CRT-P/CRT-D/-hoidon tarpeen arvioimiseksi. ICD, kun EF laski arvoon ≤35 %, pyörtymä tai VT/VF tapahtui.