LBBP comme thérapie initiale chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque non ischémique et LBBB (LIT-HF)

Les thérapies actuellement approuvées pour traiter l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite (HFrEF) ont généralement montré des avantages significatifs sur la morbidité et la mortalité, ce qui a entraîné de fortes recommandations dans les directives de traitement. Quatre classes de médicaments standard, composées de bêta-bloquants, d'inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine/bloqueur des récepteurs de l'angiotensine/inhibiteur des récepteurs de l'angiotensine-néprilysine (ACE-I/ARB/ARNI), antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM) et co-transporteur sodium-glucose 2 (SGLT2i), ont déjà été le traitement de fond standard dans l'HFrEF. La thérapie de resynchronisation cardiaque avec stimulateur cardiaque/thérapie de resynchronisation cardiaque avec défibrillation (CRT-P/CRT-D) est un traitement établi pour les patients atteints d'insuffisance cardiaque, en particulier en cas de FEVG ≤ 35 %, de rythme sinusal, de CLBBB avec une durée QRS (QRSd) ≥ 150 ms, et symptômes sur 3-6 mois de GDMT. Les directives ESC 2021 et AHA/ACC/HFSA 2022 pour l'insuffisance cardiaque incluaient une FEVG ≤ 35 % après 3 à 6 mois de GDMT comme une forte indication de l'implantation d'un DAI dans les cardiopathies non ischémiques.

La stimulation biventriculaire traditionnelle (BiVP) pourrait corriger la dyssynchronie cardiaque pour améliorer les symptômes cliniques et réduire la mortalité toutes causes dans l'insuffisance cardiaque. Cependant, près de 30 % à 40 % des patients dont l'implantation a réussi ne montrent aucune réponse et BiVP corrige simplement la dyssynchronie mécanique causée par le LBBB et non le LBBB. Sa technologie de stimulation du système de conduction de Purkinje (HPCSP) a fait des progrès significatifs au cours des cinq dernières années. Sa stimulation de faisceau (HBP) et sa stimulation de branche gauche (LBBP) peuvent corriger le LBBB et réaliser une resynchronisation cardiaque physiologique uniquement par un stimulateur cardiaque ordinaire à chambre unique ou à double chambre. Il a été rapporté que le LBBP produisait des seuils de stimulation stables, une amplitude d'onde R correctement détectée et une probabilité plus élevée de corriger le LBBB en stimulant plus distalement le site du bloc de conduction par rapport au HBP. La faisabilité et l'efficacité de la LBBP pour la CRT chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque avec LBBB ont été démontrées par des études observationnelles antérieures montrant que la LBBP-CRT atteint un QRSd plus étroit, un pourcentage plus élevé de super-répondeurs et des seuils de stimulation inférieurs à la BiVP-CRT. L'étude LBBP-RESYNC a montré que LBBP-CRT a démontré une plus grande amélioration de la FEVG que BiVP-CRT chez les patients IC avec NICM et LBBB.

Il reste flou quant aux questions suivantes : 1. Après 3 à 6 mois de GDMT, quel est le pourcentage de patients présentant une amélioration de la FEVG de ≤ 35 % à > 35 % chez les patients HFrEF avec NICM et CLBBB, et quelles sont les valeurs absolues de l'augmentation de la FEVG ; 2. Comment le pronostic à long terme des patients atteints de FEVG est-il passé à > 35 % après GDMT ? Si ces patients ont encore besoin d'un DAI/CRT-D puisqu'ils ne relèvent pas des recommandations pour la prévention primaire de la mort cardiaque subite (SCD) ; 3. Quelles sont les différences des changements de FEVG si LBBP est ajouté au traitement médical au début.

Il n'existe à ce jour aucune étude randomisée comparant le GDMT et le LBBP combinés au GDMT (LBBP + GDMT) comme traitement initial chez les patients HFrEF avec NICM et CLBBB. Le but de cette étude est de comparer les effets thérapeutiques de LBBP + GDMT et GDMT sur la fonction VG et les paramètres cliniques chez ces patients. La présente étude randomisera environ 50 patients dans plusieurs centres dans le groupe LBBP + GDMT ou le groupe GDMT.

L'étude est divisée en deux phases :

Phase I (0-6 mois) : les patients sont assignés au hasard soit au groupe de traitement médicamenteux (groupe GDMT), soit au groupe expérimental (groupe LBBP+GDMT). Dans le groupe GDMT au suivi de 3 mois, le CRT-P/CRT-D sera implanté si la FEVG est toujours ≤ 35 % avec une augmentation absolue de 35 % ou une FEVG ≤ 35 % mais une augmentation absolue > 5 % par rapport à la ligne de base et pas de VT/ Un événement FV est observé. Les patients du groupe LBBP + GDMT sont directement traités avec LBBP et GDMT après l'inscription. Les proportions de patients présentant une FEVG ≤ 35 % ou des événements TV/FV dans le groupe LBBP+GDMT sont évaluées à 3 mois et à 6 mois. Les pourcentages de patients présentant une FEVG ≤ 35 % ou des événements TV/FV dans le groupe GDMT sont également évalués après 3 et 6 mois.

Phase II (7-18 mois) : les patients de chaque groupe sont suivis régulièrement (tous les 3-6 mois, obligatoirement à 12 et 18 mois, avec des mesures supplémentaires si nécessaire) pour évaluer la nécessité d'un CRT-P/CRT-D/ ICD lorsque la FE diminuait à ≤ 35 %, une syncope ou des événements TV/FV se produisaient.