LBBP come terapia iniziale in pazienti con scompenso cardiaco non ischemico e LBBP (LIT-HF)

Le terapie attualmente approvate per il trattamento dell'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) hanno generalmente mostrato benefici significativi su morbilità e mortalità, risultando in forti raccomandazioni nelle linee guida terapeutiche. Quattro classi di farmaci standard, composte da beta-bloccanti, inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina/bloccante del recettore dell'angiotensina/inibitore del recettore dell'angiotensina-neprilisina (ACE-I/ARB/ARNI), antagonista del recettore dei mineralcorticoidi (MRA) e co-trasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2i), sono già stati la terapia di base standard nell'HFrEF. La terapia di resincronizzazione cardiaca con pacemaker/terapia di resincronizzazione cardiaca con defibrillazione (CRT-P/CRT-D) è un trattamento consolidato per i pazienti con scompenso cardiaco, in particolare per LVEF ≤35%, ritmo sinusale, BBS con una durata QRS (QRSd) ≥150 ms, e sintomi su 3-6 mesi di GDMT. Sia le linee guida ESC del 2021 che quelle AHA/ACC/HFSA del 2022 per lo scompenso cardiaco includevano LVEF≤35% dopo 3-6 mesi di GDMT come forte indicazione per l'impianto di ICD nella cardiopatia non ischemica.

Il tradizionale pacing biventricolare (BiVP) potrebbe correggere la dissincronia cardiaca per migliorare i sintomi clinici e ridurre la mortalità per tutte le cause nello scompenso cardiaco. Tuttavia, quasi il 30% -40% dei pazienti con impianto riuscito non mostra alcuna risposta e BiVP corregge solo la dissincronia meccanica causata dal BBS non corregge il BBS. La sua tecnologia di stimolazione del sistema di conduzione Purkinje (HPCSP) ha compiuto progressi significativi negli ultimi cinque anni. La sua stimolazione del fascio (HBP) e la stimolazione del ramo del fascio sinistro (LBBP) possono correggere LBBB e ottenere la risincronizzazione cardiaca fisiologica solo con un normale pacemaker monocamerale o bicamerale. È stato riportato che il LBBP produce soglie di pacing stabili, un'ampiezza dell'onda R adeguatamente rilevata e una maggiore probabilità di correggere il LBBB stimolando più distalmente rispetto al sito del blocco di conduzione rispetto all'HBP. La fattibilità e l'efficacia di LBBP per CRT nei pazienti con scompenso cardiaco con BBS è stata dimostrata da precedenti studi osservazionali che mostrano che LBBP-CRT raggiunge un QRSd più stretto, una percentuale più alta di super responder e soglie di stimolazione inferiori rispetto a BiVP-CRT. Lo studio LBBP-RESYNC ha mostrato che LBBP-CRT ha dimostrato un miglioramento della LVEF maggiore rispetto a BiVP-CRT nei pazienti con scompenso cardiaco con NICM e LBBB.

Non sono chiare le seguenti domande: 1. Dopo 3-6 mesi di GDMT, qual è la percentuale di pazienti con miglioramento della LVEF da ≤35% a >35% nei pazienti con HFrEF con NICM e CLBBB e quali sono i valori assoluti dell'aumento della LVEF; 2. In che modo la prognosi a lungo termine di quei pazienti con LVEF è aumentata a> 35% dopo GDMT. Se questi pazienti necessitano ancora di un ICD/CRT-D poiché non rientrano nelle raccomandazioni per la prevenzione primaria della morte cardiaca improvvisa (SCD); 3. Quali sono le differenze dei cambiamenti LVEF se il LBBP viene aggiunto al trattamento medico all'inizio.

Ad oggi non esistono studi randomizzati che confrontino GDMT e LBBP combinati con GDMT (LBBP+GDMT) come terapia iniziale nei pazienti con HFrEF con NICM e CLBBB. Lo scopo di questo studio è confrontare gli effetti terapeutici di LBBP+GDMT e GDMT sulla funzione del ventricolo sinistro e sugli endpoint clinici in tali pazienti. Il presente studio randomizzerà circa 50 pazienti in più centri al gruppo LBBP + GDMT o al gruppo GDMT.

Lo studio si articola in due fasi:

Fase I (0-6 mesi): i pazienti vengono assegnati in modo casuale al gruppo di terapia farmacologica (gruppo GDMT) o al gruppo sperimentale (gruppo LBBP + GDMT). Nel gruppo GDMT al follow-up di 3 mesi, verrà impiantato CRT-P/CRT-D se la LVEF è ancora ≤35% con aumento assoluto del 35% o LVEF≤35% ma aumento assoluto >5% rispetto al basale e nessuna TV/ Si osserva un evento FV. I pazienti nel gruppo LBBP+GDMT vengono trattati direttamente con LBBP e GDMT dopo l'arruolamento. Le proporzioni di pazienti con LVEF ≤35% o eventi VT/VF nel gruppo LBBP+GDMT sono valutate a 3 e 6 mesi. Le percentuali di pazienti con LVEF ≤35% o eventi VT/VF nel gruppo GDMT sono valutate anche dopo 3 e 6 mesi.

Fase II (7-18 mesi): i pazienti in ciascun gruppo vengono seguiti regolarmente (ogni 3-6 mesi, obbligatoriamente a 12 e 18 mesi, con ulteriori se del caso) per valutare la necessità di CRT-P/CRT-D/ ICD quando la FE scende a ≤35%, sincope o si sono verificati eventi di VT/VF.