LBBP som initial terapi hos patienter med icke-ischemisk hjärtsvikt och LBBB (LIT-HF)

Terapier som för närvarande är godkända för att behandla hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion (HFrEF) har generellt visat betydande fördelar på sjuklighet och mortalitet, vilket resulterat i starka rekommendationer i behandlingsriktlinjer. Fyra standardläkemedelsklasser, sammansatta av betablockerare, angiotensinomvandlande enzym-hämmare/angiotensinreceptorblockerare/angiotensinreceptor-neprilysinhämmare (ACE-I/ARB/ARNI), mineralokortikoidreceptorantagonist (MRA) och natrium-glukossamtransportör 2-hämmare (SGLT2i), har redan varit standardbakgrundsterapi i HFrEF. Hjärtresynkroniseringsterapi med pacemaker/Hjärtresynkroniseringsterapi med defibrillering (CRT-P/CRT-D) är en etablerad behandling till HF-patienter, speciellt vid LVEF ≤35 %, sinusrytm, CLBBB med en QRS-duration (QRSd) ≥150 ms, och symtom på 3-6 månaders GDMT. Både 2021 ESC och 2022 AHA/ACC/HFSA-riktlinjerna för HF inkluderade LVEF≤35 % efter 3-6 månaders GDMT som en stark indikation för ICD-implantation vid icke-ischemisk hjärtsjukdom.

Den traditionella biventrikulära stimuleringen (BiVP) kan korrigera hjärtdyssynkronin för att förbättra kliniska symtom och minska dödligheten av alla orsaker i HF. Men nästan 30%-40% av patienterna med framgångsrik implantation visar inget svar och BiVP korrigerar bara den mekaniska dyssynkronin orsakad av LBBB korrigerar inte LBBB. Hans Purkinje conduction system pacing (HPCSP) teknologi har gjort betydande framsteg under de senaste fem åren. Hans buntstimulering (HBP) och vänstra grenstimulering (LBBP) kan korrigera LBBB och uppnå fysiologisk hjärtresynkronisering endast med en vanlig enkammar- eller tvåkammarpacemaker. LBBP har rapporterats producera stabila stimuleringströsklar, adekvat avkänd R-vågsamplitud och högre sannolikhet att korrigera LBBB genom att stimulera mer distalt till platsen för ledningsblocket jämfört med HBP. Genomförbarheten och effektiviteten av LBBP för CRT hos HF-patienter med LBBB har demonstrerats av tidigare observationsstudier som visar att LBBP-CRT uppnår en snävare QRSd, högre andel superresponderare och lägre stimuleringströsklar än BiVP-CRT. LBBP-RESYNC-studien visade att LBBP-CRT visade större LVEF-förbättring än BiVP-CRT hos HF-patienter med NICM och LBBB.

Det är fortfarande oklart vad gäller följande frågor: 1. Efter 3-6 månaders GDMT, hur stor är andelen patienter med LVEFs förbättring från ≤35 % till >35 % hos HFrEF-patienter med NICM och CLBBB, och vilka är de absoluta värdena för ökningen av LVEFs; 2. Hur är långtidsprognosen för de patienter med LVEF ökad till >35% efter GDMT. Om dessa patienter fortfarande behöver en ICD/CRT-D eftersom de inte faller inom rekommendationerna för primär prevention av plötslig hjärtdöd (SCD); 3. Vilka är skillnaderna mellan LVEF-förändringar om LBBP läggs till den medicinska behandlingen i början.

Det finns hittills inga randomiserade studier som jämför GDMT och LBBP kombinerat med GDMT (LBBP+GDMT) som initial terapi hos HFrEF-patienter med NICM och CLBBB. Syftet med denna studie är att jämföra de terapeutiska effekterna av LBBP+GDMT och GDMT på LV-funktion och kliniska effektmått hos sådana patienter. Den föreliggande studien kommer att randomisera cirka 50 patienter i flera centra till LBBP+GDMT-grupp eller GDMT-grupp.

Studien är uppdelad i två faser:

Fas I (0-6 månader): Patienterna fördelas slumpmässigt till antingen läkemedelsterapigruppen (GDMT-gruppen) eller experimentgruppen (LBBP+GDMT-gruppen). I GDMT-gruppen vid 3-månadersuppföljning kommer CRT-P/CRT-D att implanteras om LVEF fortfarande är ≤35 % med absolut ökning 35 % eller LVEF≤35 % men absolut ökning >5 % från baslinjen och ingen VT/ VF-händelse observeras. Patienter i LBBP+GDMT-gruppen behandlas direkt med LBBP och GDMT efter inskrivning. Andelen patienter med LVEF ≤35 % eller VT/VF-händelser i LBBP+GDMT-gruppen bedöms efter 3 månader och 6 månader. Andelen patienter med LVEF ≤35 % eller VT/VF-händelser i GDMT-gruppen bedöms också efter 3 och 6 månader.

Fas II (7-18 månader): Patienter i varje grupp följs upp regelbundet (var 3-6 månad, med obligatoriskt vid 12 och 18 månader, med ytterligare efter behov) för att bedöma behovet av CRT-P/CRT-D/ ICD när EF minskade till ≤35 % inträffade synkope eller VT/VF-händelser.