BCRE como Terapia Inicial em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Não Isquêmica e BCRE (LIT-HF)

As terapias atualmente aprovadas para o tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) geralmente apresentam benefícios significativos na morbidade e mortalidade, resultando em fortes recomendações nas diretrizes de tratamento. Quatro classes de drogas padrão, compostas por betabloqueadores, inibidor da enzima conversora de angiotensina/bloqueador do receptor da angiotensina/inibidor do receptor da angiotensina-neprilisina (ACE-I/ARB/ARNI), antagonista do receptor mineralocorticóide (MRA) e cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT2i), já foram terapia de base padrão na ICFEr. A terapia de ressincronização cardíaca com marca-passo/terapia de ressincronização cardíaca com desfibrilação (CRT-P/CRT-D) é um tratamento estabelecido para pacientes com IC, especialmente em FEVE ≤35%, ritmo sinusal, BRCQ com duração de QRS (QRSd) ≥150 ms, e sintomas em 3-6 meses de GDMT. As diretrizes da ESC de 2021 e da AHA/ACC/HFSA de 2022 para IC incluíram FEVE≤35% após 3-6 meses de GDMT como uma forte indicação para implante de CDI em cardiopatia não isquêmica.

A estimulação biventricular tradicional (BiVP) poderia corrigir a dissincronia cardíaca para melhorar os sintomas clínicos e reduzir a mortalidade por todas as causas na IC. No entanto, quase 30%-40% dos pacientes com implantação bem-sucedida não apresentam resposta e o BiVP apenas corrige a dessincronia mecânica causada pelo BCRE, não corrige o BCRE. Sua tecnologia de estimulação do sistema de condução Purkinje (HPCSP) fez progressos significativos nos últimos cinco anos. Sua estimulação de feixe (HBP) e estimulação do ramo esquerdo (LBBP) podem corrigir BRE e alcançar a ressincronização cardíaca fisiológica apenas por marcapasso comum de câmara única ou dupla câmara. Foi relatado que a LBBP produz limiares de estimulação estáveis, amplitude da onda R adequadamente detectada e maior probabilidade de corrigir LBBB por estimulação mais distal ao local do bloqueio de condução em comparação com HBP. A viabilidade e eficácia de LBBP para CRT em pacientes com IC com BRE foi demonstrada por estudos observacionais anteriores mostrando que LBBP-CRT atinge um QRSd mais estreito, maior porcentagem de superresponsivos e limiares de estimulação mais baixos do que o BiVP-CRT. O estudo LBBP-RESYNC mostrou que LBBP-CRT demonstrou maior melhora da FEVE do que BiVP-CRT em pacientes com IC com NICM e BRE.

Ainda não está claro as seguintes questões: 1. Após 3-6 meses de GDMT, qual é a porcentagem de pacientes com melhora de LVEFs de ≤35% para >35% em pacientes com ICFEr com NICM e CLBB, e quais são os valores absolutos do aumento de LVEFs; 2. Como o prognóstico a longo prazo dos pacientes com FEVE aumentou para >35% após GDMT. Se esses pacientes ainda precisam de um CDI/TRC-D, uma vez que não se enquadram nas recomendações para prevenção primária de morte súbita cardíaca (MSC); 3. Quais são as diferenças das mudanças nas FEVEs se a LBBP for adicionada ao tratamento médico no início?

Até o momento, não há estudos randomizados comparando GDMT e LBBP combinados com GDMT (LBBP+GDMT) como terapia inicial em pacientes com ICFEr com NICM e CLBB. O objetivo deste estudo é comparar os efeitos terapêuticos de LBBP+GDMT e GDMT na função VE e desfechos clínicos em tais pacientes. O presente estudo randomizará cerca de 50 pacientes em vários centros para o grupo LBBP+GDMT ou grupo GDMT.

O estudo está dividido em duas fases:

Fase I (0-6 meses): Os pacientes são designados aleatoriamente para o grupo de terapia medicamentosa (grupo GDMT) ou para o grupo experimental (grupo LBBP+GDMT). No grupo GDMT com 3 meses de acompanhamento, CRT-P/CRT-D será implantado se FEVE ainda for ≤35% com aumento absoluto de 35% ou FEVE≤35%, mas aumento absoluto >5% da linha de base e sem TV/ evento VF é observado. Os pacientes do grupo LBBP+GDMT são tratados diretamente com LBBP e GDMT após a inscrição. As proporções de pacientes com LVEF ≤35% ou eventos de TV/FV no grupo LBBP+GDMT são avaliadas em 3 meses e 6 meses. As porcentagens de pacientes com FEVE ≤35% ou eventos de TV/FV no grupo GDMT também são avaliadas após 3 e 6 meses.

Fase II (7-18 meses): Os pacientes em cada grupo são acompanhados regularmente (a cada 3-6 meses, com obrigatoriedade aos 12 e 18 meses, com adicional conforme apropriado) para avaliar a necessidade de CRT-P/CRT-D/ CDI quando a FE diminui para ≤35%, síncope ou eventos de TV/FV ocorrem.