LBBP als initiële therapie bij patiënten met niet-ischemisch hartfalen en LBBB (LIT-HF)

Therapieën die momenteel zijn goedgekeurd voor de behandeling van hartfalen met verminderde ejectiefractie (HFrEF) hebben over het algemeen een significant voordeel op morbiditeit en mortaliteit aangetoond, wat resulteert in sterke aanbevelingen in behandelingsrichtlijnen. Vier standaard geneesmiddelenklassen, bestaande uit bètablokkers, angiotensine-converterende enzymremmer/angiotensinereceptorblokker/angiotensinereceptor-neprilysineremmer (ACE-I/ARB/ARNI), mineralocorticoïdreceptorantagonist (MRA) en natriumglucose-cotransporter 2-remmer (SGLT2i), zijn al standaard achtergrondtherapie geweest bij HFrEF. Cardiale resynchronisatietherapie met pacemaker/Cardiale resynchronisatietherapie met defibrillatie (CRT-P/CRT-D) is een gevestigde behandeling voor HF-patiënten, vooral bij LVEF ≤35%, sinusritme, CLBBB met een QRS-duur (QRSd) ≥150 ms, en symptomen op 3-6 maanden GDMT. Zowel de 2021 ESC als de 2022 AHA/ACC/HFSA-richtlijnen voor HF omvatten LVEF≤35% na 3-6 maanden GDMT als een sterke indicatie voor ICD-implantatie bij niet-ischemische hartaandoeningen.

De traditionele biventriculaire stimulatie (BiVP) zou de cardiale dissynchronie kunnen corrigeren om de klinische symptomen te verbeteren en de mortaliteit door alle oorzaken in HF te verminderen. Bijna 30% -40% van de patiënten met succesvolle implantatie vertoont echter geen respons en BiVP corrigeert alleen de mechanische dissynchronie veroorzaakt door LBBB en corrigeert niet de LBBB. Zijn Purkinje conduction system pacing (HPCSP)-technologie heeft de afgelopen vijf jaar aanzienlijke vooruitgang geboekt. Zijn bundelstimulatie (HBP) en linkerbundeltakstimulatie (LBBP) kunnen LBBB alleen corrigeren en fysiologische cardiale resynchronisatie bereiken door een gewone eenkamer- of tweekamerpacemaker. Van LBBP is gemeld dat het stabiele stimulatiedrempels, een adequaat gedetecteerde R-golfamplitude en een grotere kans op correctie van LBBB produceert door stimulatie die meer distaal van de plaats van de geleidingsblokkade ligt in vergelijking met HBP. De haalbaarheid en werkzaamheid van LBBP voor CRT bij HF-patiënten met LBBB werd aangetoond door eerdere observationele onderzoeken die aantoonden dat LBBP-CRT een smallere QRSd, een hoger percentage superresponders en lagere stimulatiedrempels bereikt dan BiVP-CRT. De LBBP-RESYNC-studie toonde aan dat LBBP-CRT een grotere LVEF-verbetering liet zien dan BiVP-CRT bij HF-patiënten met NICM en LBBB.

De volgende vragen zijn nog onduidelijk: 1. Wat is na 3-6 maanden GDMT het percentage patiënten met LVEF-verbetering van ≤35% tot >35% bij HFrEF-patiënten met NICM en CLBBB, en wat zijn de absolute waarden van de toename in LVEF's; 2. Hoe is de langetermijnprognose van die patiënten met LVEF toegenomen tot >35% na GDMT. Of deze patiënten toch een ICD/CRT-D nodig hebben omdat ze niet vallen binnen de aanbevelingen voor primaire preventie van plotselinge hartdood (SCD); 3. Wat zijn de verschillen tussen LVEF-veranderingen als LBBP aan het begin wordt toegevoegd aan de medische behandeling.

Er zijn tot op heden geen gerandomiseerde studies die GDMT en LBBP vergelijken met GDMT (LBBP+GDMT) als initiële therapie bij HFrEF-patiënten met NICM en CLBBB. Het doel van deze studie is om de therapeutische effecten van LBBP+GDMT en GDMT op de LV-functie en klinische eindpunten bij dergelijke patiënten te vergelijken. De huidige studie zal ongeveer 50 patiënten in meerdere centra willekeurig verdelen over de LBBP+GDMT-groep of de GDMT-groep.

Het onderzoek is opgedeeld in twee fasen:

Fase I (0-6 maanden): Patiënten worden willekeurig toegewezen aan de medicamenteuze therapiegroep (GDMT-groep) of de experimentele groep (LBBP+GDMT-groep). In de GDMT-groep na 3 maanden follow-up wordt CRT-P/CRT-D geïmplanteerd als LVEF nog steeds ≤35% is met absolute toename 35% of LVEF≤35% maar absolute toename >5% ten opzichte van baseline en geen VT/ VF-gebeurtenis wordt waargenomen. Patiënten in de LBBP+GDMT-groep worden na inschrijving direct behandeld met LBBP en GDMT. Het percentage patiënten met LVEF ≤35% of VT/VF-events in de LBBP+GDMT-groep wordt beoordeeld na 3 maanden en 6 maanden. De percentages patiënten met LVEF ≤35% of VT/VF-voorvallen in de GDMT-groep worden ook na 3 en 6 maanden beoordeeld.

Fase II (7-18 maanden): Patiënten in elke groep worden regelmatig gecontroleerd (elke 3-6 maanden, verplicht na 12 en 18 maanden, met extra waar nodig) om de behoefte aan CRT-P/CRT-D/ ICD wanneer EF daalde tot ≤35%, syncope of VT/VF-gebeurtenissen deden zich voor.