LBBP jako počáteční terapie u pacientů s neischemickým srdečním selháním a LBBB (LIT-HF)

Terapie v současnosti schválené k léčbě srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) obecně prokázaly významný přínos pro morbiditu a mortalitu, což vede k důrazným doporučením v léčebných směrnicích. Čtyři standardní třídy léků, složené z beta-blokátorů, inhibitoru angiotenzin-konvertujícího enzymu/blokátoru receptoru angiotensinu/inhibitoru receptoru angiotensinu-neprilysinu (ACE-I/ARB/ARNI), antagonisty mineralokortikoidního receptoru (MRA) a kotransportéru sodíku a glukózy 2 inhibitory (SGLT2i), již byly standardní základní terapií u HFrEF. Srdeční resynchronizační terapie s kardiostimulátorem/Srdeční resynchronizační terapie s defibrilací (CRT-P/CRT-D) je zavedenou léčbou pacientů se srdečním selháním, zejména u LVEF ≤35 %, sinusovém rytmu, CLBBB s délkou QRS (QRSd) ≥150 ms, a příznaky na 3-6 měsících GDMT. Jak směrnice ESC 2021, tak směrnice AHA/ACC/HFSA z roku 2022 pro HF zahrnovaly LVEF≤35 % po 3–6 měsících GDMT jako silnou indikaci pro implantaci ICD u neischemické choroby srdeční.

Tradiční biventrikulární stimulace (BiVP) by mohla korigovat srdeční dyssynchronii, zlepšit klinické symptomy a snížit mortalitu ze všech příčin u srdečního selhání. Téměř 30–40 % pacientů s úspěšnou implantací však nevykazuje žádnou odpověď a BiVP pouze koriguje mechanickou dyssynchronii způsobenou LBBB, nekoriguje LBBB. Jeho technologie stimulace Purkyňovým vedením (HPCSP) zaznamenala v posledních pěti letech významný pokrok. Jeho svazková stimulace (HBP) a stimulace levého raménka (LBBP) může korigovat LBBB a dosáhnout fyziologické srdeční resynchronizace pouze pomocí běžného jednodutinového nebo dvoudutinového kardiostimulátoru. Bylo hlášeno, že LBBP vytváří stabilní stimulační prahy, adekvátně snímanou amplitudu R-vlny a vyšší pravděpodobnost korekce LBBB stimulací více distálně od místa převodního bloku ve srovnání s HBP. Proveditelnost a účinnost LBBP pro CRT u pacientů se srdečním selháním s LBBB byla prokázána předchozími observačními studiemi, které prokázaly, že LBBP-CRT dosahuje užšího QRSd, vyššího procenta super respondérů a nižších stimulačních prahů než BiVP-CRT. Studie LBBP-RESYNC ukázala, že LBBP-CRT prokázala větší zlepšení LVEF než BiVP-CRT u pacientů se srdečním selháním s NICM a LBBB.

Zůstává nejasné, pokud jde o následující otázky: 1. Jaké je procento pacientů se zlepšením LVEF z ≤35 % na >35 % po 3–6 měsících GDMT u pacientů s HFrEF s NICM a CLBBB a jaké jsou absolutní hodnoty zvýšení LVEF; 2. Jak se zvýšila dlouhodobá prognóza pacientů s LVEF na > 35 % po GDMT? Zda tito pacienti stále potřebují ICD/CRT-D, protože nespadají do doporučení pro primární prevenci náhlé srdeční smrti (SCD); 3. Jaké jsou rozdíly ve změnách LVEF, pokud je LBBP přidán k léčbě na začátku.

Dosud neexistují žádné randomizované studie srovnávající GDMT a LBBP v kombinaci s GDMT (LBBP+GDMT) jako iniciální terapii u pacientů s HFrEF s NICM a CLBBB. Účelem této studie je porovnat terapeutické účinky LBBP+GDMT a GDMT na funkci LK a klinické koncové body u těchto pacientů. Tato studie randomizuje asi 50 pacientů ve více centrech do skupiny LBBP+GDMT nebo skupiny GDMT.

Studium je rozděleno do dvou fází:

Fáze I (0-6 měsíců): Pacienti jsou náhodně rozděleni do skupiny s farmakoterapií (skupina GDMT) nebo do experimentální skupiny (skupina LBBP+GDMT). Ve skupině GDMT při 3měsíčním sledování bude CRT-P/CRT-D implantován, pokud je LVEF stále ≤ 35 % s absolutním zvýšením 35 % nebo LVEF ≤ 35 %, ale absolutním zvýšením > 5 % oproti výchozí hodnotě a bez VT/ Je pozorována VF událost. Pacienti ve skupině LBBP+GDMT jsou po zařazení přímo léčeni LBBP a GDMT. Podíl pacientů s LVEF ≤ 35 % nebo příhodami VT/VF ve skupině LBBP+GDMT se hodnotí po 3 měsících a 6 měsících. Procento pacientů s LVEF ≤ 35 % nebo příhodami VT/VF ve skupině GDMT je také hodnoceno po 3 a 6 měsících.

Fáze II (7-18 měsíců): Pacienti v každé skupině jsou pravidelně sledováni (každé 3-6 měsíců, s povinným po 12 a 18 měsících, s dalšími podle potřeby), aby se vyhodnotila potřeba CRT-P/CRT-D/ ICD při poklesu EF na ≤ 35 %, došlo k synkopě nebo událostem VT/VF.