БЛНПГ как начальная терапия у пациентов с неишемической сердечной недостаточностью и БЛНПГ (LIT-HF)

Терапия, одобренная в настоящее время для лечения сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (HFrEF), в целом показала значительное улучшение в отношении заболеваемости и смертности, что привело к сильным рекомендациям в руководствах по лечению. Четыре стандартных класса препаратов, состоящие из бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента/блокаторов рецепторов ангиотензина/ингибиторов рецепторов ангиотензина-неприлизина (ACE-I/ARB/ARNI), антагонистов минералокортикоидных рецепторов (MRA) и натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2i) уже были стандартной базовой терапией при СНнФВ. Сердечная ресинхронизирующая терапия с кардиостимулятором/сердечная ресинхронизирующая терапия с дефибрилляцией (CRT-P/CRT-D) является признанным методом лечения пациентов с СН, особенно при ФВ ЛЖ ≤35%, синусовом ритме, БЛНПГ с продолжительностью комплекса QRS (QRSd) ≥150 мс, и симптомы на 3-6 месяце GDMT. Как в рекомендациях ESC 2021 г., так и в рекомендациях AHA/ACC/HFSA по СН 2022 г. ФВЛЖ≤35% после 3-6 месяцев ГДМТ является убедительным показанием для имплантации ИКД при неишемической болезни сердца.

Традиционная бивентрикулярная стимуляция (BiVP) может исправить сердечную диссинхронию, улучшить клинические симптомы и снизить смертность от всех причин при СН. Однако почти у 30-40% пациентов с успешной имплантацией не наблюдается ответа, и BiVP просто корректирует механическую диссинхронию, вызванную БЛНПГ, а не корректирует БЛНПГ. Его технология проводниковой кардиостимуляции Пуркинье (HPCSP) значительно продвинулась за последние пять лет. Его электрокардиостимуляция (HBP) и электрокардиостимуляция левой ножки пучка Гиса (LBBP) могут скорректировать БЛНПГ и добиться физиологической сердечной ресинхронизации только с помощью обычного однокамерного или двухкамерного кардиостимулятора. Сообщалось, что БЛНПГ дает стабильные пороги стимуляции, адекватно воспринимаемую амплитуду зубца R и более высокую вероятность коррекции БЛНПГ за счет более дистальной стимуляции к месту блока проведения по сравнению с НАД. Осуществимость и эффективность БЛНПГ для СРТ у пациентов с СН с БЛНПГ была продемонстрирована в предыдущих обсервационных исследованиях, показывающих, что БЛНПГ-СРТ обеспечивает более узкий QRSd, более высокий процент суперответчиков и более низкие пороги стимуляции, чем BiVP-CRT. Исследование LBBP-RESYNC показало, что LBBP-CRT продемонстрировала большее улучшение ФВ ЛЖ, чем BiVP-CRT у пациентов с СН с NICM и LBBB.

Остаются неясными следующие вопросы: 1. Каков процент пациентов с улучшением ФВ ЛЖ с ≤35% до >35% после 3-6 месяцев ГДМТ у пациентов с СНнФВ с NICM и CLBBB, и каковы абсолютные значения увеличения ФВ ЛЖ; 2. Каков долгосрочный прогноз у пациентов с увеличением ФВ ЛЖ >35% после ГДМТ. Нужны ли этим пациентам по-прежнему ИКД/СРТ-Д, поскольку они не подпадают под рекомендации по первичной профилактике внезапной сердечной смерти (ВСС); 3. Каковы отличия изменения ФВ ЛЖ, если к медикаментозному лечению вначале добавить БЛНПГ.

На сегодняшний день нет рандомизированных исследований, сравнивающих ГДМТ и БЛНПГ в сочетании с ГДМТ (БЛНПГ+ГДМТ) в качестве начальной терапии у пациентов с СН-нФВ с NICM и CLBBB. Целью данного исследования является сравнение терапевтических эффектов БЛНП+ГДМТ и ГДМТ на функцию ЛЖ и клинические исходы у таких пациентов. В настоящем исследовании будет рандомизировано около 50 пациентов в нескольких центрах в группу LBBP + GDMT или группу GDMT.

Исследование разделено на два этапа:

Фаза I (0-6 месяцев): пациенты случайным образом распределяются либо в группу медикаментозной терапии (группа GDMT), либо в экспериментальную группу (группа LBBP+GDMT). В группе GDMT через 3 месяца наблюдения CRT-P/CRT-D будет имплантирована, если ФВ ЛЖ по-прежнему ≤35% с абсолютным увеличением на 35% или ФВ ЛЖ≤35%, но абсолютным увеличением> 5% от исходного уровня и без ЖТ/ Наблюдается событие VF. Пациенты в группе LBBP + GDMT после включения в исследование получали непосредственное лечение LBBP и GDMT. Доля пациентов с ФВ ЛЖ ≤35% или событиями ЖТ/ФЖ в группе БЛНПГ+ГДМТ оценивается через 3 и 6 месяцев. Процент пациентов с ФВ ЛЖ ≤35% или событиями ЖТ/ФЖ в группе GDMT также оценивается через 3 и 6 месяцев.

Фаза II (7-18 месяцев): пациенты в каждой группе регулярно наблюдаются (каждые 3-6 месяцев, обязательно через 12 и 18 месяцев, с дополнительными по мере необходимости) для оценки необходимости СРТ-P/CRT-D/ ИКД при снижении ФВ до ≤35%, возникновении обморока или событий ЖТ/ФЖ.