LBBP jako terapia wstępna u pacjentów z niewydolnością serca inną niż niedokrwienna i LBBB (LIT-HF)

Terapie zatwierdzone obecnie do leczenia niewydolności serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową (HFrEF) generalnie wykazały znaczną poprawę w zakresie zachorowalności i śmiertelności, co skutkuje silnymi zaleceniami w wytycznych dotyczących leczenia. Cztery standardowe klasy leków, składające się z beta-blokerów, inhibitora enzymu konwertującego angiotensynę/blokera receptora angiotensyny/inhibitora receptora angiotensyny-neprylizyny (ACE-I/ARB/ARNI), antagonisty receptora mineralokortykoidowego (MRA) i kotransportera sodowo-glukozowego 2inhibitor (SGLT2i), były już standardową terapią podstawową w HFrEF. Terapia resynchronizująca z użyciem stymulatora/Terapia resynchronizująca z defibrylacją (CRT-P/CRT-D) jest uznaną metodą leczenia pacjentów z HF, zwłaszcza w przypadku LVEF ≤35%, rytmu zatokowego, CLBBB z zespołem QRS (QRSd) ≥150 ms, i objawy na 3-6 miesięcy GDMT. Zarówno wytyczne ESC z 2021 r., jak i AHA/ACC/HFSA z 2022 r. dotyczące HF uwzględniały LVEF ≤35% po 3-6 miesiącach GDMT jako silne wskazanie do wszczepienia ICD w chorobie serca innej niż niedokrwienna.

Tradycyjna stymulacja dwukomorowa (BiVP) może korygować dyssynchronię serca, poprawiając objawy kliniczne i zmniejszając śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny w HF. Jednak prawie 30%-40% pacjentów z udaną implantacją nie wykazuje żadnej odpowiedzi, a BiVP tylko koryguje mechaniczną dyssynchronię spowodowaną przez LBBB, a nie koryguje LBBB. Jego technologia stymulacji układu przewodzenia Purkinjego (HPCSP) poczyniła znaczne postępy w ciągu ostatnich pięciu lat. Jego stymulacja pęczka Hisa (HBP) i stymulacja lewej odnogi pęczka Hisa (LBBP) mogą korygować LBBB i osiągnąć fizjologiczną resynchronizację serca tylko za pomocą zwykłego stymulatora jedno- lub dwujamowego. Zgłaszano, że LBBP zapewnia stabilne progi stymulacji, odpowiednio wykrywaną amplitudę załamka R i większe prawdopodobieństwo skorygowania LBBB poprzez stymulację bardziej dystalnie od miejsca bloku przewodzenia w porównaniu z HBP. Wykonalność i skuteczność LBBP w CRT u pacjentów z HF i LBBB wykazano we wcześniejszych badaniach obserwacyjnych, które wykazały, że LBBP-CRT pozwala uzyskać węższy zespół QRSd, wyższy odsetek pacjentów z superreakcją i niższe progi stymulacji niż BiVP-CRT. Badanie LBBP-RESYNC wykazało, że LBBP-CRT wykazało większą poprawę LVEF niż BiVP-CRT u pacjentów z HF z NICM i LBBB.

Niejasne pozostają następujące kwestie: 1. Jaki jest odsetek chorych z poprawą LVEF od ≤35% do >35% po 3-6 miesiącach GDMT z NICM i CLBBB oraz jakie są wartości bezwzględne wzrostu LVEF; 2. W jaki sposób długoterminowe rokowanie u pacjentów z LVEF >35% zwiększyło się po GDMT. Czy ci pacjenci nadal potrzebują ICD/CRT-D, ponieważ nie mieszczą się w zaleceniach dotyczących pierwotnej prewencji nagłej śmierci sercowej (SCD); 3. Jakie są różnice w zmianach LVEF, jeśli na początku leczenia dodany zostanie LBBP.

Dotychczas nie przeprowadzono randomizowanych badań porównujących GDMT i LBBP w skojarzeniu z GDMT (LBBP+GDMT) jako terapię wyjściową u pacjentów z HFrEF z NICM i CLBBB. Celem tego badania jest porównanie efektów terapeutycznych LBBP+GDMT i GDMT na czynność LV i kliniczne punkty końcowe u tych pacjentów. W niniejszym badaniu zostanie losowo przydzielonych około 50 pacjentów z wielu ośrodków do grupy LBBP+GDMT lub grupy GDMT.

Badanie podzielone jest na dwa etapy:

Faza I (0-6 miesięcy): Pacjenci są losowo przydzielani do grupy farmakoterapii (grupa GDMT) lub grupy eksperymentalnej (grupa LBBP+GDMT). W grupie GDMT w 3-miesięcznej obserwacji, CRT-P/CRT-D zostanie wszczepiony, jeśli LVEF nadal wynosi ≤35% z bezwzględnym wzrostem o 35% lub LVEF ≤35%, ale bezwzględny wzrost >5% w stosunku do wartości wyjściowej i brak częstoskurczu komorowego/ Obserwuje się zdarzenie VF. Pacjenci z grupy LBBP+GDMT są bezpośrednio leczeni LBBP i GDMT po włączeniu. Odsetki pacjentów z LVEF ≤35% lub incydentami VT/VF w grupie LBBP+GDMT ocenia się po 3 i 6 miesiącach. Odsetki pacjentów z LVEF ≤35% lub zdarzeniami VT/VF w grupie GDMT ocenia się również po 3 i 6 miesiącach.

Faza II (7-18 miesięcy): Pacjenci w każdej grupie są regularnie kontrolowani (co 3-6 miesięcy, obowiązkowo w 12 i 18 miesiącu, z dodatkowymi w stosownych przypadkach) w celu oceny potrzeby CRT-P/CRT-D/ ICD, gdy EF zmniejszyła się do ≤35%, wystąpiły omdlenia lub zdarzenia VT/VF.