BRI como tratamiento inicial en pacientes con insuficiencia cardíaca no isquémica y BRIHH (LIT-HF)

Las terapias actualmente aprobadas para tratar la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) generalmente han demostrado un beneficio significativo en la morbilidad y la mortalidad, lo que ha dado lugar a recomendaciones sólidas en las pautas de tratamiento. Cuatro clases de medicamentos estándar, compuestos por betabloqueadores, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueador del receptor de angiotensina/inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina (ACE-I/ARB/ARNI), antagonista del receptor de mineralocorticoides (MRA) y cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2i), ya han sido la terapia de base estándar en HFrEF. La terapia de resincronización cardíaca con marcapasos/La terapia de resincronización cardíaca con desfibrilación (TRC-P/TRC-D) es un tratamiento establecido para los pacientes con IC, especialmente en FEVI ≤35 %, ritmo sinusal, BCRI con una duración de QRS (QRSd) ≥150 ms, y síntomas en 3-6 meses de GDMT. Tanto la guía ESC 2021 como la AHA/ACC/HFSA 2022 para IC incluyeron FEVI ≤35 % después de 3-6 meses de GDMT como una fuerte indicación para el implante de DAI en cardiopatía no isquémica.

La estimulación biventricular tradicional (BiVP) podría corregir la asincronía cardíaca para mejorar los síntomas clínicos y reducir la mortalidad por cualquier causa en la IC. Sin embargo, casi el 30%-40% de los pacientes con implantación exitosa no muestran respuesta y BiVP solo corrige la disincronía mecánica causada por el BRI, no corrige el BRI. Su tecnología de marcapasos del sistema de conducción de Purkinje (HPCSP) ha logrado un progreso significativo en los últimos cinco años. Su estimulación del haz (HBP) y la estimulación de la rama izquierda del haz (LBBP) pueden corregir el BRI y lograr la resincronización cardíaca fisiológica solo con un marcapasos ordinario de una o dos cámaras. Se ha informado que el BRI produce umbrales de estimulación estables, una amplitud de la onda R detectada adecuadamente y una mayor probabilidad de corregir el BRI mediante la estimulación más distal al sitio del bloqueo de conducción en comparación con la PAE. La viabilidad y eficacia del BRI para la TRC en pacientes con IC y BRI se demostró mediante estudios observacionales previos que mostraron que el BRI-TRC logra un QRSd más estrecho, un mayor porcentaje de superrespondedores y umbrales de estimulación más bajos que BiVP-TRC. El estudio LBBP-RESYNC mostró que LBBP-CRT demostró una mejoría mayor en la FEVI que BiVP-CRT en pacientes con IC con NICM y BRI.

No queda claro en cuanto a las siguientes preguntas: 1. Después de 3-6 meses de GDMT, ¿cuál es el porcentaje de pacientes con mejora de la FEVI de ≤35 % a >35 % en pacientes con ICFER con NICM y CLBBB, y cuáles son los valores absolutos del aumento de la FEVI; 2. ¿Cómo es el pronóstico a largo plazo de aquellos pacientes con FEVI aumentada a >35% después de GDMT? Si estos pacientes aún necesitan un DAI/TRC-D ya que no se encuentran dentro de las recomendaciones para la prevención primaria de la muerte súbita cardíaca (MSC); 3. ¿Cuáles son las diferencias de los cambios en la FEVI si se agrega el BRI al principio del tratamiento médico?

Hasta la fecha no hay estudios aleatorizados que comparen GDMT y LBBP combinados con GDMT (LBBP+GDMT) como terapia inicial en pacientes con HFrEF con NICM y CLBBBB. El propósito de este estudio es comparar los efectos terapéuticos de LBBP+GDMT y GDMT en la función del VI y los criterios de valoración clínicos en dichos pacientes. El presente estudio aleatorizará alrededor de 50 pacientes en múltiples centros al grupo LBBP+GDMT o al grupo GDMT.

El estudio se divide en dos fases:

Fase I (0-6 meses): los pacientes se asignan aleatoriamente al grupo de tratamiento farmacológico (grupo GDMT) o al grupo experimental (grupo LBBP+GDMT). En el grupo GDMT a los 3 meses de seguimiento, se implantará TRC-P/TRC-D si la FEVI sigue siendo ≤35 % con un aumento absoluto del 35 % o FEVI ≤35 % pero un aumento absoluto >5 % desde el inicio y sin TV/ Se observa un evento de FV. Los pacientes del grupo LBBP+GDMT reciben tratamiento directo con LBBP y GDMT después de la inscripción. Las proporciones de pacientes con FEVI ≤35 % o eventos de TV/FV en el grupo de BRI + GDMT se evalúan a los 3 y 6 meses. Los porcentajes de pacientes con FEVI ≤35 % o eventos de TV/FV en el grupo GDMT también se evalúan después de 3 y 6 meses.

Fase II (7-18 meses): Los pacientes de cada grupo reciben un seguimiento regular (cada 3-6 meses, obligatorio a los 12 y 18 meses, con adicional según corresponda) para evaluar la necesidad de TRC-P/TRC-D/ DAI cuando la FE disminuyó a ≤35 %, síncope o eventos de TV/FV.