LBBP als initiale Therapie bei Patienten mit nicht-ischämischer Herzinsuffizienz und LBBB (LIT-HF)

Therapien, die derzeit zur Behandlung von Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) zugelassen sind, haben im Allgemeinen einen signifikanten Nutzen in Bezug auf Morbidität und Mortalität gezeigt, was zu starken Empfehlungen in den Behandlungsleitlinien geführt hat. Vier Standard-Medikamentenklassen, bestehend aus Betablockern, Angiotensin-Converting-Enzyme-Inhibitor/Angiotensin-Rezeptor-Blocker/Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ACE-I/ARB/ARNI), Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonist (MRA) und Natrium-Glucose-Cotransporter 2-Inhibitor (SGLT2i), sind bereits Standard-Hintergrundtherapie bei HFrEF. Die kardiale Resynchronisationstherapie mit Schrittmacher/kardiale Resynchronisationstherapie mit Defibrillation (CRT-P/CRT-D) ist eine etablierte Behandlung für Herzinsuffizienz-Patienten, insbesondere bei LVEF ≤35 %, Sinusrhythmus, CLBBB mit einer QRS-Dauer (QRSd) ≥150 ms, und Symptome nach 3-6 Monaten GDMT. Sowohl die ESC- als auch die AHA/ACC/HFSA-Leitlinien von 2022 für Herzinsuffizienz von 2022 enthielten LVEF ≤ 35 % nach 3-6 Monaten GDMT als starke Indikation für die ICD-Implantation bei nicht-ischämischer Herzerkrankung.

Die herkömmliche biventrikuläre Stimulation (BiVP) könnte die Herzdyssynchronie korrigieren, um die klinischen Symptome zu verbessern und die Gesamtmortalität bei Herzinsuffizienz zu reduzieren. Fast 30 % bis 40 % der Patienten mit erfolgreicher Implantation zeigen jedoch keine Reaktion und BiVP korrigiert nur die durch den LSB verursachte mechanische Dyssynchronie, nicht den LSB. Seine Purkinje-Leitungssystem-Stimulationstechnologie (HPCSP) hat in den letzten fünf Jahren erhebliche Fortschritte gemacht. Seine Bündelstimulation (HBP) und Linksschenkelstimulation (LBBP) können LBBB korrigieren und eine physiologische kardiale Resynchronisation nur durch gewöhnliche Einkammer- oder Zweikammerschrittmacher erreichen. Es wurde berichtet, dass LBBP im Vergleich zu HBP stabile Stimulationsreizschwellen, eine angemessen wahrgenommene R-Zacken-Amplitude und eine höhere Wahrscheinlichkeit zur Korrektur von LBBB erzeugt, indem es distaler zur Stelle des Leitungsblocks stimuliert wird. Die Durchführbarkeit und Wirksamkeit von LBBP für CRT bei Herzinsuffizienzpatienten mit LBBB wurde durch frühere Beobachtungsstudien demonstriert, die zeigten, dass LBBP-CRT einen schmaleren QRSd, einen höheren Prozentsatz an Super-Respondern und niedrigere Stimulationsschwellen als BiVP-CRT erreicht. Die LBBP-RESYNC-Studie zeigte, dass LBBP-CRT bei Herzinsuffizienz-Patienten mit NICM und LBBB eine größere LVEF-Verbesserung zeigte als BiVP-CRT.

Unklar bleiben folgende Fragen: 1. Wie hoch ist nach 3-6 Monaten GDMT der Prozentsatz der Patienten mit LVEFs, die sich von ≤ 35 % auf > 35 % bei HFrEF-Patienten mit NICM und CLBBB verbessern, und wie hoch sind die absoluten Werte des Anstiegs der LVEFs? 2. Wie wird die Langzeitprognose dieser Patienten mit LVEF nach GDMT auf > 35 % erhöht? Ob diese Patienten noch einen ICD/CRT-D benötigen, da sie nicht unter die Empfehlungen zur Primärprävention des plötzlichen Herztodes (SCD) fallen; 3. Was sind die Unterschiede der LVEF-Änderungen, wenn LBBP zu Beginn der medizinischen Behandlung hinzugefügt wird?

Bisher gibt es keine randomisierten Studien, die GDMT und LBBP in Kombination mit GDMT (LBBP+GDMT) als Initialtherapie bei HFrEF-Patienten mit NICM und CLBBB vergleichen. Der Zweck dieser Studie ist es, die therapeutischen Wirkungen von LBBP+GDMT und GDMT auf die LV-Funktion und die klinischen Endpunkte bei solchen Patienten zu vergleichen. Die vorliegende Studie wird etwa 50 Patienten in mehreren Zentren in die LBBP+GDMT-Gruppe oder die GDMT-Gruppe randomisieren.

Das Studium gliedert sich in zwei Phasen:

Phase I (0–6 Monate): Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip entweder der Arzneimitteltherapiegruppe (GDMT-Gruppe) oder der Versuchsgruppe (LBBP+GDMT-Gruppe) zugeteilt. In der GDMT-Gruppe wird nach 3 Monaten ein CRT-P/CRT-D implantiert, wenn die LVEF immer noch ≤ 35 % mit einem absoluten Anstieg von 35 % oder LVEF ≤ 35 %, aber einem absoluten Anstieg von > 5 % gegenüber dem Ausgangswert und keine VT/ VF-Ereignis wird beobachtet. Patienten in der LBBP+GDMT-Gruppe werden nach der Aufnahme direkt mit LBBP und GDMT behandelt. Die Anteile der Patienten mit LVEF ≤ 35 % oder VT/VF-Ereignissen in der LBBP+GDMT-Gruppe werden nach 3 Monaten und 6 Monaten bewertet. Die Prozentsätze der Patienten mit LVEF ≤ 35 % oder VT/VF-Ereignissen in der GDMT-Gruppe werden ebenfalls nach 3 und 6 Monaten bewertet.

Phase II (7–18 Monate): Die Patienten in jeder Gruppe werden regelmäßig nachuntersucht (alle 3–6 Monate, obligatorisch nach 12 und 18 Monaten, ggf. zusätzlich), um die Notwendigkeit von CRT-P/CRT-D/ ICD, wenn EF auf ≤ 35 % abfällt, Synkopen oder VT/VF-Ereignisse aufgetreten sind.