LBBP som indledende terapi hos patienter med ikke-iskæmisk hjertesvigt og LBBB (LIT-HF)

Behandlinger, der i øjeblikket er godkendt til behandling af hjertesvigt med reduceret ejektionsfraktion (HFrEF) har generelt vist signifikant fordel på morbiditet og dødelighed, hvilket resulterer i stærke anbefalinger i behandlingsvejledninger. Fire standardlægemiddelklasser, sammensat af betablokkere, angiotensin-konverterende enzymhæmmer/angiotensinreceptorblokker/angiotensinreceptor-neprilysinhæmmer (ACE-I/ARB/ARNI), mineralokortikoid receptorantagonist (MRA) og natrium-glucose co-transporter 2-hæmmere (SGLT2i), har allerede været standard baggrundsterapi i HFrEF. Hjerteresynkroniseringsterapi med pacemaker/Hjerteresynkroniseringsterapi med defibrillering (CRT-P/CRT-D) er en etableret behandling til HF-patienter, især ved LVEF ≤35 %, sinusrytme, CLBBB med en QRS-varighed (QRSd) ≥150 ms, og symptomer på 3-6 måneders GDMT. Både 2021 ESC og 2022 AHA/ACC/HFSA retningslinjerne for HF inkluderede LVEF≤35% efter 3-6 måneders GDMT som en stærk indikation for ICD-implantation ved ikke-iskæmisk hjertesygdom.

Den traditionelle biventrikulære pacing (BiVP) kunne korrigere hjertedyssynkronien for at forbedre de kliniske symptomer og reducere dødeligheden af ​​alle årsager i HF. Imidlertid viser næsten 30%-40% af patienter med vellykket implantation intet respons, og BiVP korrigerer bare den mekaniske dyssynkroni forårsaget af LBBB og korrigerer ikke LBBB. Hans Purkinje conduction system pacing (HPCSP) teknologi har gjort betydelige fremskridt i de seneste fem år. Hans bundle pacing (HBP) og venstre bundt branch pacing (LBBP) kan korrigere LBBB og opnå fysiologisk hjerteresynkronisering kun med almindelig enkeltkammer eller tokammer pacemaker. LBBP er blevet rapporteret at producere stabile pacing-tærskler, tilstrækkeligt registreret R-bølge-amplitude og højere sandsynlighed for at korrigere LBBB ved at pace mere distalt til stedet for ledningsblokken sammenlignet med HBP. Gennemførligheden og effektiviteten af ​​LBBP til CRT hos HF-patienter med LBBB blev demonstreret af tidligere observationsstudier, der viser, at LBBP-CRT opnår en smallere QRSd, højere procentdel af superrespondere og lavere pacing-tærskler end BiVP-CRT. LBBP-RESYNC-studiet viste, at LBBP-CRT viste større LVEF-forbedring end BiVP-CRT hos HF-patienter med NICM og LBBB.

Det er stadig uklart med hensyn til følgende spørgsmål: 1. Efter 3-6 måneders GDMT, hvad er procentdelen af ​​patienter med LVEF-forbedring fra ≤35 % til >35 % hos HFrEF-patienter med NICM og CLBBB, og hvad er de absolutte værdier af stigningen i LVEFs; 2. Hvordan er langtidsprognosen for de patienter med LVEF øget til >35% efter GDMT. Om disse patienter stadig har brug for en ICD/CRT-D, da de ikke falder ind under anbefalingerne for primær forebyggelse af pludselig hjertedød (SCD); 3. Hvad er forskellene på LVEF-ændringer, hvis LBBP føjes til den medicinske behandling i begyndelsen.

Der er til dato ingen randomiserede undersøgelser, der sammenligner GDMT og LBBP kombineret med GDMT (LBBP+GDMT) som den indledende terapi hos HFrEF-patienter med NICM og CLBBB. Formålet med denne undersøgelse er at sammenligne de terapeutiske virkninger af LBBP+GDMT og GDMT på LV-funktion og kliniske endepunkter hos sådanne patienter. Den nuværende undersøgelse vil randomisere omkring 50 patienter i flere centre til LBBP+GDMT-gruppe eller GDMT-gruppe.

Undersøgelsen er opdelt i to faser:

Fase I (0-6 måneder): Patienterne tildeles tilfældigt til enten lægemiddelterapigruppen (GDMT-gruppen) eller forsøgsgruppen (LBBP+GDMT-gruppen). I GDMT-gruppen ved 3-måneders opfølgning vil CRT-P/CRT-D blive implanteret, hvis LVEF stadig er ≤35 % med absolut stigning på 35 % eller LVEF≤35 %, men absolut stigning >5 % fra baseline og ingen VT/ VF hændelse observeres. Patienter i LBBP+GDMT-gruppen behandles direkte med LBBP og GDMT efter indskrivning. Andelene af patienter med LVEF ≤35 % eller VT/VF-hændelser i LBBP+GDMT-gruppen vurderes ved 3-måneders og 6-måneders. Procentdelen af ​​patienter med LVEF ≤35 % eller VT/VF-hændelser i GDMT-gruppen vurderes også efter 3 og 6 måneder.

Fase II (7-18 måneder): Patienter i hver gruppe følges op regelmæssigt (hver 3.-6. måned, med obligatorisk efter 12 og 18 måneder, med yderligere efter behov) for at vurdere behovet for CRT-P/CRT-D/ ICD, når EF faldt til ≤35 %, opstod synkope eller VT/VF-hændelser.