LBBP som initial terapi hos pasienter med ikke-iskemisk hjertesvikt og LBBB (LIT-HF)

Terapi som i dag er godkjent for å behandle hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (HFrEF) har generelt vist betydelig fordel på sykelighet og dødelighet, noe som har resultert i sterke anbefalinger i behandlingsretningslinjer. Fire standard medikamentklasser, sammensatt av betablokkere, angiotensin-konverterende enzym-hemmer/angiotensinreseptorblokker/angiotensinreseptor-neprilysinhemmer (ACE-I/ARB/ARNI), mineralokortikoid reseptorantagonist (MRA) og natrium-glukose co-transporter 2-hemmere (SGLT2i), har allerede vært standard bakgrunnsbehandling i HFrEF. Hjerteresynkroniseringsterapi med pacemaker/Hjerteresynkroniseringsterapi med defibrillering (CRT-P/CRT-D) er en etablert behandling til HF-pasienter, spesielt ved LVEF ≤35 %, sinusrytme, CLBBB med QRS-varighet (QRSd) ≥150 ms, og symptomer på 3-6 måneder med GDMT. Både 2021 ESC og 2022 AHA/ACC/HFSA-retningslinjene for HF inkluderte LVEF≤35 % etter 3-6 måneder med GDMT som en sterk indikasjon for ICD-implantasjon ved ikke-iskemisk hjertesykdom.

Den tradisjonelle biventrikulære pacingen (BiVP) kan korrigere hjertedyssynkronien for å forbedre kliniske symptomer og redusere dødelighet av alle årsaker i HF. Imidlertid viser nesten 30%-40% av pasientene med vellykket implantasjon ingen respons, og BiVP korrigerer bare den mekaniske dyssynkronien forårsaket av LBBB, korrigerer ikke LBBB. Hans Purkinje conduction system pacing (HPCSP) teknologi har gjort betydelige fremskritt de siste fem årene. Bundle-pacing (HBP) og venstre bunt-forgreningspacing (LBBP) kan korrigere LBBB og oppnå fysiologisk hjerte-resynkronisering kun med vanlig enkelt- eller tokammer pacemaker. LBBP har blitt rapportert å produsere stabile pacingterskler, tilstrekkelig avfølt R-bølgeamplitude og høyere sannsynlighet for å korrigere LBBB ved å pace mer distalt til stedet for ledningsblokken sammenlignet med HBP. Gjennomførbarheten og effekten av LBBP for CRT hos HF-pasienter med LBBB ble demonstrert av tidligere observasjonsstudier som viser at LBBP-CRT oppnår en smalere QRSd, høyere prosentandel av superresponderere og lavere pacingterskler enn BiVP-CRT. LBBP-RESYNC-studien viste at LBBP-CRT viste større LVEF-forbedring enn BiVP-CRT hos HF-pasienter med NICM og LBBB.

Det er fortsatt uklart når det gjelder følgende spørsmål: 1. Etter 3-6 måneder med GDMT, hva er prosentandelen av pasienter med LVEF-forbedring fra ≤35 % til >35 % hos HFrEF-pasienter med NICM og CLBBB, og hva er de absolutte verdiene av økningen i LVEF; 2. Hvordan økes langtidsprognosen for de pasientene med LVEF til >35 % etter GDMT. Om disse pasientene fortsatt trenger ICD/CRT-D siden de ikke faller innenfor anbefalingene for primær forebygging av plutselig hjertedød (SCD); 3. Hva er forskjellene på LVEF-endringer hvis LBBP legges til den medisinske behandlingen i begynnelsen.

Det er til dags dato ingen randomiserte studier som sammenligner GDMT og LBBP kombinert med GDMT (LBBP+GDMT) som initial terapi hos HFrEF-pasienter med NICM og CLBBB. Hensikten med denne studien er å sammenligne de terapeutiske effektene av LBBP+GDMT og GDMT på LV-funksjon og kliniske endepunkter hos slike pasienter. Denne studien vil randomisere rundt 50 pasienter i flere sentre til LBBP+GDMT-gruppe eller GDMT-gruppe.

Studien er delt inn i to faser:

Fase I (0-6 måneder): Pasienter blir tilfeldig fordelt til enten legemiddelterapigruppen (GDMT-gruppen) eller den eksperimentelle gruppen (LBBP+GDMT-gruppen). I GDMT-gruppen ved 3-måneders oppfølging vil CRT-P/CRT-D implanteres hvis LVEF fortsatt er ≤35 % med absolutt økning på 35 % eller LVEF≤35 %, men absolutt økning >5 % fra baseline og ingen VT/ VF-hendelse er observert. Pasienter i LBBP+GDMT-gruppen behandles direkte med LBBP og GDMT etter innrullering. Andelene av pasienter med LVEF ≤35 % eller VT/VF-hendelser i LBBP+GDMT-gruppen vurderes etter 3 måneder og 6 måneder. Prosentandelen av pasienter med LVEF ≤35 % eller VT/VF-hendelser i GDMT-gruppen vurderes også etter 3 og 6 måneder.

Fase II (7-18 måneder): Pasienter i hver gruppe følges opp regelmessig (hver 3.-6. måned, med obligatorisk ved 12 og 18 måneder, med tillegg etter behov) for å vurdere behovet for CRT-P/CRT-D/ ICD når EF synker til ≤35 %, oppstod synkope eller VT/VF-hendelser.