Tämä sivu käännettiin automaattisesti, eikä käännösten tarkkuutta voida taata. Katso englanninkielinen versio lähdetekstiä varten.

Nielun sähköisen stimulaation vaikutus deglutiation perifeerisiin biomekaanisiin näkökohtiin (PES)

keskiviikko 4. joulukuuta 2024 päivittänyt: Universitaire Ziekenhuizen KU Leuven

Nielun sähköstimulaation (PES) vaikutus deglutiation perifeerisiin biomekaanisiin näkökohtiin

Tämän kliinisen tutkimuksen tavoitteena on selvittää, mitä nielemisen biomekaanisia näkökohtia nielun sähköstimulaatio (PES) muuttaa aivohalvauspotilailla ja terveillä vapaaehtoisilla.

PES-intervention perifeerinen vaikutus nielemisen biomekaniikkaan arvioidaan korkean resoluution manometriaimpedanssilla (HRMI).

Tutkimuksen yleiskatsaus

Yksityiskohtainen kuvaus

HRMI yhdistää nielemisen aikana syntyneen bolusvirtauskuvioiden (impedanssin) ja paineen (manometrian) arvioinnin.

Mukaan osallistuu 20 tervettä vapaaehtoista, joista 10 saa PES-stimulaatiota ja 10 valehoitoa.

Mukaan otetaan 60 potilasta, joilla on dysfagia akuutin ensimmäisen aivohalvauksen jälkeen. 20 saa PES-stimulaation kahdesti, 20 PES-stimulaatiota ja sen jälkeen Shamia ja 20 Shamia kahdesti.

Opintotyyppi

Interventio

Ilmoittautuminen (Arvioitu)

84

Vaihe

  • Ei sovellettavissa

Yhteystiedot ja paikat

Tässä osiossa on tutkimuksen suorittajien yhteystiedot ja tiedot siitä, missä tämä tutkimus suoritetaan.

Opiskeluyhteys

Tutki yhteystietojen varmuuskopiointi

Opiskelupaikat

Osallistumiskriteerit

Tutkijat etsivät ihmisiä, jotka sopivat tiettyyn kuvaukseen, jota kutsutaan kelpoisuuskriteereiksi. Joitakin esimerkkejä näistä kriteereistä ovat henkilön yleinen terveydentila tai aiemmat hoidot.

Kelpoisuusvaatimukset

Opintokelpoiset iät

18 vuotta - 80 vuotta (Aikuinen, Vanhempi Aikuinen)

Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia

Joo

Kuvaus

Osallistumiskriteerit vapaaehtoiset:

Terveet vapaaehtoiset voivat osallistua tähän tutkimukseen, jos he:

  • Ovat 18-80-vuotiaita
  • Sinulla ei ole (historiaa) kroonista sairautta tai lääkkeitä, jotka muuttavat maha-suolikanavan (GI) motiliteettia
  • Sinulla ei ole (historiaa) maha- tai maha-suolikanavan leikkausta (paitsi umpilisäkkeen ja kolekystektomia)
  • Sinulla ei ole (historiaa) maha-suolikanavan sairautta tai kroonisia GI-oireita (närästys, ruoansulatushäiriöt/dyspepsia, turvotus ja ummetus)
  • Saat FOIS-pisteet 7 tai BEDQ-pisteet
  • Anna todistaja kirjallinen tietoinen suostumus ennen tutkimusmenettelyä Ja jos he eivät täytä mitään alla luetelluista poissulkemiskriteereistä.

Poissulkemiskriteerit vapaaehtoiset:

Terveet vapaaehtoiset suljetaan pois, jos he:

  • Ikää on 80 vuotta
  • Sinulla on (jos sinulla on ollut) krooninen sairaus/lääkitys, joka muuttaa maha-suolikanavan motiliteettia
  • sinulla on maha- tai maha-suolikanavan leikkaus (paitsi umpilisäkkeen poisto ja kolekystektomia)
  • Onko sinulla (jos sinulla on ollut) maha-suolikanavan sairaus tai kroonisia maha-suolikanavan oireita (närästys, ruoansulatushäiriöt/dyspepsia, turvotus ja ummetus)
  • Saa FOIS-pisteet
  • Todistetun kirjallisen suostumuksen jättämättä jättäminen ennen tutkimusmenettelyä

Osallistumiskriteerit potilaat:

Dysfaginen aivohalvauspotilaat voivat osallistua tutkimukseen, jos he:

  • joutuu sairaalaan ensimmäisen akuutin aivohalvauksen vuoksi (akuutin keskiarvon arviointi kuukauden sisällä aivohalvauksen alkamisesta)

    • Hemorraginen ja iskeeminen aivohalvaus
    • Supratentoriaalinen ja infratentoriaalinen aivohalvaus
  • Ovat 18-80-vuotiaita
  • Ovat lääketieteellisesti vakaita, valppaita tai hermostuneita
  • Kliininen (suunnielun) dysfagia on tunnistettu hyvin käyttämällä FOIS/DSRS/BEDQ/PAS-menetelmää lähtötilanteessa. Aiempien tutkimusten mukaisesti käytämme seuraavia kriteerejä: DSRS-pistemäärä 6 tai korkeampi; tai FOIS-pistemäärä, joka on yhtä suuri tai pienempi kuin 5; tai BEDQ-pistemäärä 10 tai korkeampi tai (kun suun kautta otettava ruoka ei ole mahdollista ja DSRS-pistemäärä on 12/FOIS-pistemäärä on 1) PAS-pistemäärä 4 tai korkeampi
  • Anna (tai pyydä todistajaa antamaan) vapaaehtoinen kirjallinen tietoinen suostumus Ja jos he eivät täytä mitään alla luetelluista poissulkemiskriteereistä.

Poissulkemiskriteerit potilaat:

Potilaat suljetaan pois tutkimuksesta, jos:

  • He ovat 80-vuotiaita
  • Niissä on lisäehto (esim. pitkälle edennyt dementia) tai etenevän neurologisen häiriön tai neuromuskulaarisen häiriön diagnoosi, joka voi selittää dysfagian
  • Heillä on normaali nieleminen lähtötilanteessa FOIS/DSRS/BEDQ/PAS-testillä arvioituna
  • He osallistuvat kaikkiin muihin tutkimuksiin, jotka voivat vaikuttaa PES:n lopputulokseen, sekä lääkkeisiin että lääkinnällisiin laitteisiin liittyviin ja joihin potilas on allekirjoittanut suostumuslomakkeen tutkimukseen osallistumisestaan
  • He saavat tai ovat saaneet kuukauden sisällä ennen suunniteltua PES-hoitoa minkäänlaista ei-invasiivista aivostimulaatiota tai perkutaanista sähköstimulaatiohoitoa dysfagian hoitoon. (Tämä ei ole ongelma, koska tämäntyyppistä hoitoa ei suoriteta Leuvenin yliopistollisissa sairaaloissa (UZ Leuven).
  • Normaalia nenämahaletkua ei voida antaa, esimerkiksi nenän, suun tai nielun anatomiset poikkeavuudet, jotka estävät syöttöletkun kulkemisen, suun intubaatio, ruokatorven perforaatio, ahtauma tai pussi.
  • Heillä on sydän- tai hengityssairaus, joka saattaa tehdä katetrin asettamisesta kurkkuun vaarallista (Eteisvärinä ei tee katetrin asettamisesta vaarallista)
  • Heillä on pysyvästi istutettu sähkölaite
  • He ovat raskaana
  • Heillä on orofaryngeaalinen tulehdus. Tämä tulee hoitaa ja ratkaista ennen PES-katetrin asettamista
  • Ne vaativat magneettikuvauksen (MRI) skannauksen PES-hoidon aikana. PES-katetrin asennusta tulee joko lykätä, kunnes magneettikuvaus on suoritettu, tai PES-katetri on poistettava ja hävitettävä ja uusi katetri asetettava magneettikuvauksen valmistumisen jälkeen.

Opintosuunnitelma

Tässä osiossa on tietoja tutkimussuunnitelmasta, mukaan lukien kuinka tutkimus on suunniteltu ja mitä tutkimuksella mitataan.

Miten tutkimus on suunniteltu?

Suunnittelun yksityiskohdat

  • Ensisijainen käyttötarkoitus: Hoito
  • Jako: Satunnaistettu
  • Inventiomalli: Peräkkäinen tehtävä
  • Naamiointi: Kaksinkertainen

Aseet ja interventiot

Osallistujaryhmä / Arm
Interventio / Hoito
Kokeellinen: PES-stimulaatio vapaaehtoisilla
10 vapaaehtoista saavat PES-stimulaation. Terveille vapaaehtoisille tutkimusprotokolla sisältää yhden stimulaatiokokeen. Jokainen stimulaatiokoe koostuu 3 PES-istunnosta. Istunto on 10 minuutin stimulaatio kerran päivässä. Istunnot annetaan kolmena peräkkäisenä päivänä optimaalisilla parametreilla, kuten Fraser et ai. (2003).
"Phagenyx"-katetri asetetaan transnasaalisesti. Katetrin rakenne sisältää nenämahaletkun, jossa on sisäänrakennetut stimulaatioelektrodit. Interventio koostuu 3 PES-istunnosta. Istunto on 10 minuutin stimulaatio kerran päivässä. Istunnot pidetään kolmena peräkkäisenä päivänä optimaalisilla parametreilla.
Muut nimet:
  • "Phagenyx"
Huijausvertailija: Huijaushoito vapaaehtoisilla
10 vapaaehtoista saa valehoitoa. Huijaustilassa käytetään samaa menetelmää ja samaa laitetta. Potilaan kanssa vuorovaikutukseen käytetty aika pysyy vakiona, mukaan lukien PES-katetrin sijoittaminen, joka jätetään paikan päälle toimenpiteen ajaksi (10 minuuttia). Tukiasema asetetaan kuitenkin 0 milliampeeriin (mA), joten huijauskohteet eivät saa aktiivista sähkövirtaa.
Huijaustilassa käytetään samaa menetelmää ja samaa laitetta. Potilaan kanssa vuorovaikutukseen käytetty aika pysyy vakiona, mukaan lukien PES-katetrin sijoittaminen, joka jätetään paikan päälle toimenpiteen ajaksi (10 minuuttia). Tukiasema asetetaan kuitenkin 0 milliampeeriin (mA), joten huijauskohteet eivät saa aktiivista sähkövirtaa.
Muut nimet:
  • Sham
Kokeellinen: PES-stimulaatio + PES-stimulaatio aivohalvauspotilailla
Enintään 8 potilasta saa PES-stimulaation kahdesti. Potilaille protokolla sisältää siis 2 stimulaatiopolkua. Jokainen stimulaatiokoe koostuu 3 PES-istunnosta, joten he saavat yhteensä 6 PES-istuntoa. Istunto on 10 minuutin stimulaatio kerran päivässä. Istunnot annetaan kolmena peräkkäisenä päivänä optimaalisilla parametreilla, kuten Fraser et ai. (2003).
"Phagenyx"-katetri asetetaan transnasaalisesti. Katetrin rakenne sisältää nenämahaletkun, jossa on sisäänrakennetut stimulaatioelektrodit. Interventio koostuu 3 PES-istunnosta. Istunto on 10 minuutin stimulaatio kerran päivässä. Istunnot pidetään kolmena peräkkäisenä päivänä optimaalisilla parametreilla.
Muut nimet:
  • "Phagenyx"
Muut: PES-stimulaatio + valehoito aivohalvauspotilailla
Enintään 8 potilasta saa PES-stimulaatiota ja sen jälkeen valehoitoa. Ensimmäisen stimulaatiokokeen aikana he saavat 3 PES-istuntoa. Istunto on 10 minuutin stimulaatio kerran päivässä. Istunnot annetaan kolmena peräkkäisenä päivänä optimaalisilla parametreilla, kuten Fraser et ai. (2003). Toisessa stimulaatiokokeessa käytetään samaa menetelmää ja samaa laitetta. Tukiasema asetetaan kuitenkin 0 milliampeeriin (mA), joten huijauskohteet eivät saa aktiivista sähkövirtaa.
Huijaustilassa käytetään samaa menetelmää ja samaa laitetta. Potilaan kanssa vuorovaikutukseen käytetty aika pysyy vakiona, mukaan lukien PES-katetrin sijoittaminen, joka jätetään paikan päälle toimenpiteen ajaksi (10 minuuttia). Tukiasema asetetaan kuitenkin 0 milliampeeriin (mA), joten huijauskohteet eivät saa aktiivista sähkövirtaa.
Muut nimet:
  • Sham
"Phagenyx"-katetri asetetaan transnasaalisesti. Katetrin rakenne sisältää nenämahaletkun, jossa on sisäänrakennetut stimulaatioelektrodit. Interventio koostuu 3 PES-istunnosta. Istunto on 10 minuutin stimulaatio kerran päivässä. Istunnot pidetään kolmena peräkkäisenä päivänä optimaalisilla parametreilla.
Muut nimet:
  • "Phagenyx"
Huijausvertailija: Huijaushoito + huijaushoito aivohalvauspotilailla
Enintään 8 potilasta saa Shamia kahdesti. Huijaustilassa käytetään samaa menetelmää ja samaa laitetta. Potilaan kanssa vuorovaikutukseen käytetty aika pysyy vakiona, mukaan lukien PES-katetrin sijoittaminen, joka jätetään paikan päälle toimenpiteen ajaksi (10 minuuttia). Tukiasema asetetaan kuitenkin 0 milliampeeriin (mA), joten huijauskohteet eivät saa aktiivista sähkövirtaa.
Huijaustilassa käytetään samaa menetelmää ja samaa laitetta. Potilaan kanssa vuorovaikutukseen käytetty aika pysyy vakiona, mukaan lukien PES-katetrin sijoittaminen, joka jätetään paikan päälle toimenpiteen ajaksi (10 minuuttia). Tukiasema asetetaan kuitenkin 0 milliampeeriin (mA), joten huijauskohteet eivät saa aktiivista sähkövirtaa.
Muut nimet:
  • Sham
Kokeellinen: PES-stimulaatio + PES-stimulaatio tehohoitopotilailla
Enintään 20 potilasta saa PES-stimulaation kahdesti. Potilaille protokolla sisältää siis 2 stimulaatiopolkua. Jokainen stimulaatiokoe koostuu 3 PES-istunnosta, joten he saavat yhteensä 6 PES-istuntoa. Istunto on 10 minuutin stimulaatio kerran päivässä. Istunnot annetaan kolmena peräkkäisenä päivänä optimaalisilla parametreilla, kuten Fraser et ai. (2003).
"Phagenyx"-katetri asetetaan transnasaalisesti. Katetrin rakenne sisältää nenämahaletkun, jossa on sisäänrakennetut stimulaatioelektrodit. Interventio koostuu 3 PES-istunnosta. Istunto on 10 minuutin stimulaatio kerran päivässä. Istunnot pidetään kolmena peräkkäisenä päivänä optimaalisilla parametreilla.
Muut nimet:
  • "Phagenyx"
Kokeellinen: Huijaushoito + valehoito teho-osastopotilailla
Enintään 20 potilasta saa Shamia kahdesti. Huijaustilassa käytetään samaa menetelmää ja samaa laitetta. Potilaan kanssa vuorovaikutukseen käytetty aika pysyy vakiona, mukaan lukien PES-katetrin sijoittaminen, joka jätetään paikan päälle toimenpiteen ajaksi (10 minuuttia). Tukiasema asetetaan kuitenkin 0 milliampeeriin (mA), joten huijauskohteet eivät saa aktiivista sähkövirtaa.
Huijaustilassa käytetään samaa menetelmää ja samaa laitetta. Potilaan kanssa vuorovaikutukseen käytetty aika pysyy vakiona, mukaan lukien PES-katetrin sijoittaminen, joka jätetään paikan päälle toimenpiteen ajaksi (10 minuuttia). Tukiasema asetetaan kuitenkin 0 milliampeeriin (mA), joten huijauskohteet eivät saa aktiivista sähkövirtaa.
Muut nimet:
  • Sham

Mitä tutkimuksessa mitataan?

Ensisijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Muutos paine-virtausmittareissa
Aikaikkuna: Muutos lähtötasosta 1–2 tunnin, 24–72 tunnin ja viikon kuluttua (vain potilailla) PES/Sham-toimenpiteen jälkeen.
Ensisijainen tulosmitta on nielemisen biomekaniikan muutokset, jotka arvioidaan HRMI:llä. Näiden mittausten analyysi johtaa deglutiation paineimpedanssimittauksiin, joita kutsutaan painevirtausanalyysin (PFA) parametreiksi. Nämä tulokset ovat numeerisia mittareita, joita voidaan verrata vertailualueisiin poikkeavuuksien havaitsemiseksi ja aspiraatioriskin ennustamiseksi nielemisriskiindeksin (SRI) johdolla. SRI > 15 tarkoittaa globaalia nielemishäiriötä ja aspiraatioriskiä, ​​joten korkeammat pisteet tarkoittavat huonompaa lopputulosta.
Muutos lähtötasosta 1–2 tunnin, 24–72 tunnin ja viikon kuluttua (vain potilailla) PES/Sham-toimenpiteen jälkeen.

Toissijaiset tulostoimenpiteet

Tulosmittaus
Toimenpiteen kuvaus
Aikaikkuna
Toiminnallinen suun kautta otettava asteikko
Aikaikkuna: Muutos lähtötasosta 24–72 tunnin kuluttua ja viikon kuluttua viimeisestä PES/Sham-toimenpiteestä
Functional Oral Intake Scale (FOIS) kattaa turvallisesti nautittavan ruoan määrän ja tyypin, kyseisestä ruoasta valmistetut erityiset valmisteet, kaikki nielemisen helpottamiseksi käytetyt liikkeet tai kompensaatiot sekä mahdollisen valvonnan määrän. Tämä pätevä, luotettava, ytimekäs asteikko koostuu seitsemästä tasosta, jotka vaihtelevat potilaasta, joka ei pysty nauttimaan suun kautta mitään ruokaa tai nestettä tasolla 1, potilaaseen, joka nauttii suun kautta otettavaa ruokavaliota ilman rajoituksia tasolla 7. Korkeammat pisteet tarkoittavat parempi lopputulos.
Muutos lähtötasosta 24–72 tunnin kuluttua ja viikon kuluttua viimeisestä PES/Sham-toimenpiteestä
Lyhyt ruokatorven dysfagiakysely (BEDQ)
Aikaikkuna: Muutos lähtötasosta 24–72 tunnin kuluttua ja viikon kuluttua viimeisestä PES/Sham-toimenpiteestä
Brief Esophageal Dysphagia Questionnaire (BEDQ) on 10 kohdan itseraportoiva mitta, joka mittaa ruokatorven dysfagian oireiden esiintymistiheyttä (viisi kohtaa), vakavuutta (kolme kohtaa) ja iskeytymistä (kaksi kohtaa), jonka kokonaispistemäärä vaihtelee 0:sta (oireeton) 40. Korkeammat pisteet osoittavat ruokatorven dysfagian oireiden vakavuuden ja esiintymistiheyden, joten lopputulos on huonompi.
Muutos lähtötasosta 24–72 tunnin kuluttua ja viikon kuluttua viimeisestä PES/Sham-toimenpiteestä
Muutos dysfagian vakavuusluokitusasteikossa (DSRS) potilailla
Aikaikkuna: Muutos lähtötasosta 24–72 tunnin kuluttua ja viikon kuluttua viimeisestä PES/Sham-toimenpiteestä
Dysfagian vakavuusluokitusasteikko (DSRS) heijastaa potilaiden ruokintatilannetta kolmella alueella: nesteen muuttaminen, ruokavalion mukauttaminen ja valvontavaatimukset. Kokonaispisteet vaihtelevat 0:sta (normaali nesteet, normaali ruokavalio ja itsenäinen syöminen) 12:een (ei suullisia nesteitä, ei ruokintaa suun kautta). Korkeampi pistemäärä tarkoittaa huonompaa tulosta.
Muutos lähtötasosta 24–72 tunnin kuluttua ja viikon kuluttua viimeisestä PES/Sham-toimenpiteestä
Muutos tunkeutumis-aspiraatioasteikossa (PAS) potilailla
Aikaikkuna: Muutos lähtötasosta 24–72 tunnin kuluttua ja viikon kuluttua viimeisestä PES/Sham-toimenpiteestä
Penetration-Aspiration Scale (PAS) on 8-pisteinen järjestysasteikko, joka kuvaa tunkeutumis- ja aspiraatiotapahtumia, ensisijaisesti sen mukaan, kuinka syvälle materiaali kulkee hengitysteihin ja sen mukaan, poistetaanko hengitysteihin tuleva materiaali vai ei. Piste 1 tarkoittaa, että materiaalia ei pääse hengitysteihin (ei dysfagiaa). Pistemäärä 8 tarkoittaa: materiaalia pääsee hengitysteihin, kulkee äänihuutteiden alta eikä ponnistella ulos (vaikea dysfagia). Korkeampi pistemäärä tarkoittaa huonompaa tulosta. Nämä PAS-pisteet mitataan instrumentaalisesti Fibreoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) -menetelmällä.
Muutos lähtötasosta 24–72 tunnin kuluttua ja viikon kuluttua viimeisestä PES/Sham-toimenpiteestä
Muutos National Institutes of Healthin aivohalvausasteikossa (NIHSS) aivohalvauspotilailla
Aikaikkuna: Muutos lähtötasosta 24–72 tunnin kuluttua ja viikon kuluttua viimeisestä PES/Sham-toimenpiteestä
National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) on luotettava, pätevä 15 pisteen heikkenemisasteikko aivohalvauksen vakavuuden mittaamiseen. Kohteiden pisteet lasketaan yhteen kokonaispistemääräksi, joka vaihtelee välillä 0 - 42 (mitä korkeampi pistemäärä, sitä vakavampi aivohalvaus: <5 rajoitettu aivohalvaus; 5-14 kohtalaisen vaikea aivohalvaus; 15-25 vakava aivohalvaus; >25 erittäin vaikea aivohalvaus). Korkeampi pistemäärä tarkoittaa huonompaa tulosta.
Muutos lähtötasosta 24–72 tunnin kuluttua ja viikon kuluttua viimeisestä PES/Sham-toimenpiteestä

Yhteistyökumppanit ja tutkijat

Täältä löydät tähän tutkimukseen osallistuvat ihmiset ja organisaatiot.

Yhteistyökumppanit

Tutkijat

  • Päätutkija: Nathalie Rommel, Universitaire Ziekenhuizen KU Leuven

Opintojen ennätyspäivät

Nämä päivämäärät seuraavat ClinicalTrials.gov-sivustolle lähetettyjen tutkimustietueiden ja yhteenvetojen edistymistä. National Library of Medicine (NLM) tarkistaa tutkimustiedot ja raportoidut tulokset varmistaakseen, että ne täyttävät tietyt laadunvalvontastandardit, ennen kuin ne julkaistaan ​​julkisella verkkosivustolla.

Opi tärkeimmät päivämäärät

Opiskelun aloitus (Todellinen)

Tiistai 7. kesäkuuta 2022

Ensisijainen valmistuminen (Arvioitu)

Maanantai 1. syyskuuta 2025

Opintojen valmistuminen (Arvioitu)

Maanantai 1. syyskuuta 2025

Opintoihin ilmoittautumispäivät

Ensimmäinen lähetetty

Tiistai 29. marraskuuta 2022

Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit

Perjantai 16. joulukuuta 2022

Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)

Tiistai 27. joulukuuta 2022

Tutkimustietojen päivitykset

Viimeisin päivitys julkaistu (Arvioitu)

Tiistai 10. joulukuuta 2024

Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit

Keskiviikko 4. joulukuuta 2024

Viimeksi vahvistettu

Keskiviikko 1. toukokuuta 2024

Lisää tietoa

Tähän tutkimukseen liittyvät termit

Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat

Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta

Ei

Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta

Joo

Yhdysvalloissa valmistettu ja sieltä viety tuote

Joo

Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .

Tilaa