Juuri kerätyn autologisen rasvakudoksen injektio Bascomin leikkausleikkauksen lisäksi

Hankkeen yleisenä tavoitteena on selvittää, vähentääkö autologisten rasvasolujen siirron lisääminen pilonidal taudin (PD) kirurgiseen hoitoon potilaiden ilmaantuvuutta, joilla on pitkittynyt postoperatiivinen paraneminen. Kaksoissokkoutetussa, satunnaistetussa, kontrolloidussa kliinisessä tutkimuksessa tutkijat tutkivat vastakerättyjen autologisten rasvasolujen injektioiden vaikutusta Bascomin halkeamaleikkauksen lisäksi verrattuna Bascomin pelkkään halkeaman nostooperaatioon.

Tutkijat olettavat, että autologisen rasvasoluinjektion lisääminen Bascomin pilonidal-sairauden halkeamaleikkaukseen vähentää niiden potilaiden osuutta, joilla on huono leikkauksen jälkeinen paraneminen verrattuna vertailuryhmän potilaisiin, joita hoidetaan pelkästään Bascomin halkeamaleikkauksella.

Tämän tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma on pilonidaalisen leesion paraneminen (enintään 1 vika ≤ 5 mm, ei heikentämistä) 4 viikon ja 12 viikon jälkeen.

Lisäksi tutkitaan myös oireiden kehittymistä, leikkauksen jälkeistä kipua, komplikaatioiden määrää, paranemisaikaa ja uusiutumisastetta.

LYHYT KIRJALLISTUSKATSAUS:

Pilonidal tauti (PD) on laajalle levinnyt sairaus, jota esiintyy crena ani. Paradigman muutos käsityksessämme tämän häiriön aiheuttavasta patologiasta on ollut tulossa useiden vuosikymmenten ajan, ja hoito on hiljalleen mukautumassa tähän.

Arvioitu ilmaantuvuus on 26-48 tapausta 100 000 kohden, vaikka maailmanlaajuisesti maantieteelliset vaihtelut ovat suuria (1). Miehillä on hoitoa vaativaa pilonidalista tautia yli kaksi kertaa useammin kuin naisilla, ja nuorilla opiskelijoilla tehdyissä populaatiotutkimuksissa miesten ja naisten välinen suhde on jopa 10:1, mukaan lukien oireettomat pilonidaliset kystat(2). Tutkijoiden omassa aineistossa naisten osuus on 17 % potilaista, joilla on komplisoitunut pilonidal sairaus (62/363). Sairaus vaikuttaa useimmiten nuoremmille potilaille, joiden keski-ikä ensimmäisellä ilmenemiskerralla on miehillä 21 vuotta ja naisilla 19 vuotta (1).

Akuutit ilmenemismuodot ovat infektoituneet kystat ja johtavat pilonidalisten paiseiden muodostumiseen. Näiden hoito on kiistaton ja perustuu lateraaliseen viilloon ja vedenpoistoon, jossa on toissijainen avoin paraneminen.

Krooninen pilonidal-sairaus ilmenee enemmän tai vähemmän levinneiden ihonalaisten haarautumisjärjestelmien muodostumisena, jotka sisältävät karvoja, jotka "imeytyy" järjestelmään alipaineella, joka syntyy asentoa vaihdettaessa, erityisesti istumisesta seisomaan. Tilalle on ominaista kipu ja pahanhajuinen erite ja verenvuoto.

Kroonisten oireiden hoito toisin kuin akuutteja paiseita on ollut kiistanalaista ja viimeisten 1-2 vuosikymmenen aikana vähitellen siirtynyt enemmän lateralisaatiotekniikoihin, pakaroiden välinen rako tasoitetaan (osittain) kirurgisesti ja ompelulinja asetetaan crena ani (3,4) keskiviivan ulkopuolella.

Bascomin halkionoston toiminta on yksi useista lateralisointitekniikoista, jotka ovat osoittaneet lupaavia tuloksia viime vuosikymmeninä (5-10). Jopa kolmanneksella näistä muuten nuorista ja terveistä potilaista kuitenkin havaitaan tutkijoiden käsissä huonoa tai viivästynyttä paranemista, mikä näyttää olevan linjassa kansainvälisen kirjallisuuden kanssa (11). Monet potilaat kokevat siten pitkiä avohoitokursseja leikkauksen jälkeen useilla lisähoidoilla, kuten säännöllisellä kirurgisella haavan korjauksella, hoidolla erilaisilla alipainesidoksilla, steroidivoidehoidoilla tai hopeanitraattisidoksilla.

Verihiutalerikasplasmahoitoa (BPT) käytetään hyvin tehostetusti pilonidaalisen sairauden kirurgisen hoidon lisänä, sillä BPT edistää angiogeneesiä, solujen uusiutumista ja siten paranemista. Katsauksessa havaitaan, että BPT-hoitoa saaneiden potilaiden paranemisaika on lyhentynyt 36 % verrattuna kontrolliryhmään (12,13). Lisäksi hoitoja allogeenisillä rasvaperäisillä kantasoluilla käytetään muilla parantumiselle alttiilla alueilla, kuten mb. Crohnin fistelit ja palovammat (14-16). Molemmat hoidot ovat kuitenkin sekä aikaa vieviä että kalliita, ja tutkijat uskovat, että autologisten rasvasolujen siirto on nopeampi ja edullisempi vaihtoehto, mikä on tehty tutkimuksessa Mb. Myös Crohn-potilaat, joilla on monimutkaisia ​​peri-anaalifisteleitä, tukevat: Tässä 21 potilaan sarjassa 57 %:lla todettiin parantuminen (kliininen ja MR-varmennettu) - erittäin tyydyttävä tulos tässä yhteydessä (17). Kerätyn rasvakudoksen stromaalisen verisuonifraktion (SVF) solukoostumuksen on todettu sisältävän 10–50 % eläviä stromaalisia (mesenkymaalisia) kantasoluja ja 7–30 % endoteelisoluja (kypsiä ja kantasoluja) riippuen siitä, missä rasva kerätään ja mitä menetelmää käytetään (18-20). Tämä solukoostumus tukee paranemispotentiaalia hoidossa autologisella rasvasolusiirrolla.

Tutkijoiden osastolla on tehty sarja leikkauksia autologisilla rasvasoluinjektioilla parantumattomiin pilonidaalisiin haavoihin hyvillä tuloksilla. Näin ollen näillä erittäin valituilla potilailla tutkijoiden paranemisaste on 83 % (69-96 %) 159 päivän mediaaniajan aikana. Kahdella potilaalla oli uusiutuminen (6,7 %) (21).

Menetelmä on minimaalisesti invasiivinen ja se yhdistetään tässä tutkimuksessa Bascomin cleft lift (BCL) -leikkaukseen. Tulokset vaikuttavat lupaavilta minimaalisin riskein ja voivat olla tärkeä lisä näiden potilaiden perushoitoon.

3) MENETELMÄ

SUUNNITTELU:

Tutkimus suoritetaan kaksoissokkoutetussa satunnaistetussa kontrolloidussa kliinisessä tutkimuksessa, jossa verrataan BLC-leikkauksen jälkeistä paranemista juuri kerätyn autologisen rasvakudoksen injektioihin verrattuna pelkkään BLC-leikkaukseen. Tutkimus tehdään monikeskustutkimuksena, jossa potilaita on mukana kahdessa keskuksessa Tanskassa. Molemmat keskukset sijaitsevat Randersin aluesairaalassa ja Slagelsen sairaalassa.

KIRURGINEN TOIMENPIDE:

Mukana oleville potilaille tehdään BLC-leikkaus standardoitujen periaatteiden mukaisesti. Ennen leikkausta satunnaistaminen suoritetaan REDCapissa allokaatiotaulukoilla, joissa potilaiden tasainen jakautuminen interventioryhmään ja kontrolliryhmään varmistetaan myös kussakin keskuksessa.

Interventioryhmä: Interventioryhmän potilaille tehdään rasvaimu autologisten rasvasolujen keräämiseksi. Potilas asetetaan makuuasentoon. Rasvaimua varten sivuille tehdään pieni viilto molemmin puolin. 2-300 ml Ringerin asetaattia, johon on lisätty 1 mg adrenaliinia, viedään viuhkamaisella infuusiokanyylilla lannealueen kummallekin puolelle ihonalaiseen rasvakudokseen.

Rasvakudosta kerätään tasaisesti alueen kummaltakin puolelta yhteensä n. 80 ml. 20 ml Bupivacaine 5 mg/ml levitetään alaselän kummallekin puolelle rasvasolujen keräämisen jälkeen. Viillot suljetaan sitten Steri-Stripsillä ja laitetaan puristussidos hematooman riskin vähentämiseksi.

Sitten valmistetaan rasvakudos: Kerätty rasvakudos jaetaan tasaisesti 10 ml:n ruiskuihin ja sentrifugoidaan neljän bulkkina nopeudella 1000 rpm. minuuttia 3 minuuttia. Nestemäinen fraktio heitetään pois. Kolmisuuntaisen hanajärjestelmän avulla rasvakudos homogenisoidaan/mikrofragmentoidaan kahden 10 ml:n ruiskun välillä liikuttamalla sisältöä edestakaisin vähintään 20 kertaa. Rasvakudos jaetaan sitten 2 ml:n ruiskuihin injektiota varten. Käyttökelpoista rasvakudosta kerätään yhteensä 25–55 ml.

Bascom-halkioleikkaus suoritetaan liitteessä 7 kuvatulla tavalla. Ennen halkeamaleikkauksen ompelua rasvakudos injektoidaan systemaattisesti terävällä 1,2 mm:n neulalla ja peitetään kaikki haavapinnat 0,2-0,5 ml:lla kerrallaan. Menettely julkaistiin videovinjettinä vuonna 2019(22). Tulokset ensimmäisestä seitsemästä potilaasta (2020) ja ensimmäisestä 30 potilaasta (2022) on julkaistu (21,23).

Vertailuryhmän potilaat: Kontrollipotilaille annetaan näennäinen, jossa pieni viilto tehdään myös molemmin puolin lannerangan alueelle ja 20 ml Bupivacaine 5 mg/ml jaetaan alaselän kummallekin puolelle. Viillot suljetaan sitten Steri-Stripsillä ja puristussidokset asetetaan samalla tavalla kuin interventioryhmässä.

YHTEISTYÖKUMPPANI:

Leikkauksia suorittavat vatsakirurgian asiantuntijat, joilla on tämäntyyppisen leikkauksen alaerikoisuus, kahdessa keskuksessa: Randersin aluesairaalan kirurgisessa osastossa ja Slagelsen sairaalassa. I. Faurschou Randers Regionshospitalissa, Region Midt, on kokonaisvastuussa projektista ja valvoja Susanne Haas on laillisesti vastuussa. Slagelsen sairaalan paikallinen johtaja on P. Maine. Jokaisen toimipisteen vastuuhenkilöt ovat vastuussa potilaiden osallistumisesta ja tiedottamisesta I. Faurschoun ohjaamana ja tukemana.

OPERATIIVINEN SEURANTA:

Potilaita seurataan 4 ja 12 viikon kuluttua leikkauksesta, jossa satunnaistukselle sokeutunut projektipäällikkö I. Faurschou arvioi parantumisen kliinisesti päätepisteiden perusteella. Valvonta tapahtuu puhelinneuvonnassa sekä REDCap®:lta automaattisesti lähettämään oirekyselyyn ja kipupäiväkirjaan vastaaminen sekä viikoittainen kuvadokumentaatio paranemisesta Pleje.net®:n kautta. (Dansk Telemedicin A/S), mahdollisuus välittömään fyysiseen konsultaatioon viikon sisällä, jos paraneminen ei ole onnistunut. Kuvat otetaan Pleje.net-sivustolla sovellus viikoittain karvanpoistoon liittyen sairaanhoitajan/karvanpoistoa hoitavan henkilön toimesta. Potilaille annetaan opas Pleje.net-sivustolle. Pleje.netissä jokaiselle sivustolle on perustettu käyttäjäryhmä, joten vain projektipäälliköt voivat nähdä kaikki potilaat.

Jos paranemista ei tapahdu 12 viikon kuluttua, potilaalle tarjotaan jatkohoitoa normaalin hoitokäytäntömme mukaisesti.

4) TILASTOTIEDOT:

Otoskoko: Tuoreessa tutkimuksessa tutkijat havaitsivat hieman yllättäen, että vain 12 % BCL-leikkauksella leikatuista PS-potilaista parantui täysin 14 päivän kuluttua (≤ 1 vika, ≤ 5 mm, ei heikentämistä). 12 viikon jälkeen tämä osuus oli 72 %. Tutkijat odottavat, että 50 % potilaista on parantunut 4 viikon kuluttua.

Käyttämällä rasvasoluja parantumattomissa PS-haavoissa tutkijoiden paranemisaste on 83 % (69-96 %) 159 päivän mediaaniajassa. Yhdessä rasvasolujen kanssa on odotettavissa, että 75 % potilaista on parantunut 4 viikossa. Kun merkitsevyystaso on 5 % (α) ja teho 80 % (β), kuhunkin ryhmään sisällytetään 66 potilasta (Fleiss jatkuvuuskorjauksella). Olettaen, että kussakin ryhmässä on 4 potilasta, yhteensä 140 potilasta otetaan mukaan.

Välianalyysi: Välianalyysi: sisällyttämisen puolivälissä tehdään välianalyysi. Perustetaan Data Monitoring Committee (DMC), joka antaa projektipäälliköille suosituksen siitä, pitäisikö tutkimusta jatkaa suunnitellusti, keskeyttääkö AFT:n aiheuttamien tahattomien sivuvaikutusten vuoksi, keskeyttääkö AFT:n vaikutuksen vuoksi. yksiselitteisesti vahvistettu; tai se keskeytyy, koska eroa ei ole mahdollista nähdä, jos tutkimusta jatketaan.

5) POTILAAT: Potilaat ohjataan tutkijoiden poliklinikalle ja heille kerrotaan projektista, jos BCL-leikkaus on tarpeen (toistuva tai monimutkainen sairaus). Harkinta-ajan jälkeen potilaat otetaan mukaan leikkauspäivänä, jolloin heidät satunnaistetaan. Leikkauksen jälkeen niitä seurataan avohoidossa 4 viikkoa ja 12 viikkoa leikkauksen jälkeen. Jos paranemista ei tapahdu 12 viikon kuluttua, potilaalle tarjotaan jatkohoitoa normaalin hoitokäytäntömme mukaisesti.