Injeksjon av nysamlet autologt fettvev i tillegg til Bascoms spalteløftkirurgi

Det overordnede målet med prosjektet er å undersøke om tillegg av autolog fettcelletransplantasjon i kirurgisk behandling av pilonidal sykdom (PD) reduserer forekomsten av pasienter med forlenget postoperativ tilheling. I en dobbeltblindet randomisert kontrollert klinisk studie vil etterforskerne undersøke effekten av injeksjoner av nyhøstede autologe fettceller i tillegg til Bascoms spalteløftoperasjon versus Bascoms spalteløftoperasjon alene.

Etterforskerne antar at tillegg av autolog fettcelle-injeksjon til Bascoms spalteløftoperasjon for pilonidal sykdom vil redusere andelen pasienter med dårlig postoperativ tilheling sammenlignet med pasienter i kontrollgruppen som behandles med Bascoms spalteløftoperasjon alene.

Det primære endepunktet for denne studien er helbredelse av den pilonidale lesjonen (maks 1 defekt ≤5 mm, ingen undergraving) etter 4 uker og 12 uker.

Videre undersøkes symptomutvikling, postoperativ smerte, komplikasjonsfrekvens, tid til helbredelse og tilbakefall.

KORT LITTERATURANMELDELSE:

Pilonidal sykdom (PD) er en utbredt lidelse som oppstår i crena ani. Et paradigmeskifte i vår oppfatning av patologien som forårsaker denne lidelsen har pågått i flere tiår, og behandlingen er sakte i samsvar med dette.

Estimert forekomst er 26-48 per 100 000, selv om det globalt er stor geografisk variasjon (1). Menn har behandlingskrevende pilonidal sykdom mer enn dobbelt så ofte som kvinner, og populasjonsstudier av unge studenter har funnet opptil 10:1 mann/kvinnelig forhold, inkludert asymptomatiske pilonidale cyster(2). I etterforskernes eget materiale er andelen kvinner 17 % av pasientene med komplisert pilonidal sykdom (62/363). Lidelsen rammer oftest yngre pasienter med en gjennomsnittsalder ved første manifestasjon på 21 år for menn og 19 år for kvinner (1).

Akutte manifestasjoner er infiserte cyster og resulterer i dannelse av pilonidale abscesser. Behandlingen av disse er ukontroversiell og er basert på lateralt snitt og drenering med sekundær åpen tilheling.

Kronisk pilonidal sykdom viser seg i dannelsen av mer eller mindre utbredte subkutane forgreningssystemer som inneholder hår som "suges" inn i systemet av undertrykk som oppstår ved stillingsskifte, spesielt fra sittende til stående. Tilstanden er preget av smerte og illeluktende sekreter og blødninger.

Behandlingen av de kroniske manifestasjonene, i motsetning til de akutte abscessene, har vært kontroversiell og har i løpet av de siste 1-2 tiårene gradvis gått mer mot lateraliseringsteknikker, gapet mellom baken jevnes (delvis) ut kirurgisk og suturlinjen plasseres. utenfor midtlinjen av crena ani (3,4).

Bascoms spalteløftoperasjon er en av flere lateraliseringsteknikker som har vist lovende resultater de siste tiårene (5-10). Likevel er det i hendene på undersøkerne funnet dårlig eller forsinket helbredelse hos opptil en tredjedel av disse ellers unge og friske pasientene, noe som synes å være i tråd med internasjonal litteratur (11). Mange pasienter opplever dermed lange polikliniske forløp postoperativt med flere tilleggsbehandlinger som regelmessig operasjonssårrevisjon, behandling med ulike former for undertrykksbandasjer, steroidkremkurer eller sølvnitratforbindinger.

Blodplate-rik plasmaterapi (BPT) brukes med god effekt som tillegg til kirurgisk behandling av pilonidal sykdom, da BPT fremmer angiogenese, celleregenerering og dermed fremmer tilheling. En oversikt finner en reduksjon i tilhelingstid på 36 % hos BPT-behandlede pasienter sammenlignet med kontrollgruppen(12,13). Dessuten brukes behandlinger med allogene fettavledede stamceller i andre helbredelsesutfordrede områder, for eksempel mb. Crohns fistler og brannskader (14-16). Begge behandlingene er imidlertid både tidkrevende og dyre, og etterforskerne mener at autolog fettcelletransplantasjon er et raskere og rimeligere alternativ, noe en studie i Mb. Crohns pasienter med kompliserte peri-anale fistler støtter også: Her ble det i en serie på 21 pasienter funnet tilheling hos 57 % (klinisk og MR-verifisert) – et meget tilfredsstillende resultat i denne sammenheng (17). Cellesammensetningen i den stromale vaskulære fraksjonen (SVF) av det høstede fettvevet har vist seg å inneholde 10 % - 50 % levende stromale (mesenkymale) stamceller og 7 % - 30 % endotelceller (modne celler og stamceller) avhengig av hvor fettet høstes og hvilken metode som brukes (18-20). Denne cellesammensetningen støtter det helbredende potensialet i behandlingen med autolog fettcelletransplantasjon.

I avdelingen til etterforskerne er det gjennomført en rekke operasjoner med autologe fettcelle-injeksjoner for ikke-helende pilonidale sår med godt resultat. Hos disse høyt utvalgte pasientene har etterforskerne således en helbredelsesrate på 83 % (69-96 %) over en median tid på 159 dager. To pasienter hadde residiv (6,7 %) (21).

Metoden er minimalt invasiv og kombineres i denne studien med Bascoms cleft lift (BCL) operasjon. Resultatene virker lovende med minimal risiko, og det kan være et viktig supplement til den grunnleggende behandlingen av disse pasientene.

3) METODE

STUDERE DESIGN:

Studien vil bli utført som en dobbeltblindet randomisert kontrollert klinisk studie som vil sammenligne tilheling etter BLC-kirurgi med injeksjoner av nyhøstet autologt fettvev versus BLC-kirurgi alene. Forsøket gjennomføres som en multisenterstudie, hvor pasienter inkluderes ved to sentre i Danmark. De to sentrene ligger ved Randers Regionsykehus og Slagelse sykehus.

KIRURGISK PROSEDYRE:

Inkluderte pasienter vil gjennomgå BLC-operasjon i henhold til standardiserte prinsipper. I forkant av operasjonen gjennomføres randomiseringen ved bruk av tildelingstabeller i REDCap, hvor det også sikres en lik fordeling av pasienter i intervensjonsgruppen og kontrollgruppen i hvert senter.

Intervensjonsgruppe: Pasienter i intervensjonsgruppen vil gjennomgå fettsuging for å høste autologe fettceller. Pasienten legges i liggende stilling. For fettsuging gjøres et lite snitt bilateralt i flankene. 2-300 ml Ringers acetat med 1 mg tilsatt adrenalin introduseres med en infusjonskanyle vifteformet i det subkutane fettvevet på hver side av lumbalområdet.

Fettvev høstes med lik fordeling på hver side av regionen i totalt ca. 80 ml. 20 ml Bupivacaine 5 mg/ml fordeles på hver side av korsryggen etter innhøsting av fettcellene. Snittene lukkes deretter med Steri-Strips og en kompressiv bandasje påføres for å redusere risikoen for hematom.

Fettvevet prepareres deretter: Det høstede fettvevet fordeles likt i 10 ml sprøyter og sentrifugeres i bulker på fire ved 1000 rpm. minutt i 3 minutter. Den flytende fraksjonen kastes. Ved hjelp av et treveis tapsystem homogeniseres/mikrofragmenteres fettvevet mellom to 10 ml sprøyter ved å flytte innholdet frem og tilbake minst 20 ganger. Fettvevet fordeles deretter i 2 ml sprøyter for injeksjon. Totalt skal det høstes mellom 25 og 55 ml brukbart fettvev.

Bascom spalteløftoperasjon utføres som beskrevet i vedlegg 7. Før spalteløftsnittet sutureres vil fettvevet systematisk injiseres med en skarp 1,2 mm nål og dekke alle sårflater med 0,2-0,5 ml om gangen. Prosedyren ble publisert som en videovignett i 2019(22). Resultater fra de syv første pasientene (2020) og de første 30 pasientene (2022) er publisert (21,23).

Pasienter i kontrollgruppen: Kontrollpasienter gis en sham, hvor det også gjøres et lite snitt bilateralt i korsryggen og 20 ml Bupivacaine 5 mg/ml fordeles på hver side av korsryggen. Snittene lukkes deretter med Steri-Strips og kompressive bandasjer påføres på samme måte som intervensjonsgruppen.

SAMARBEIDSPARTNERE:

Operasjoner vil bli utført av spesialister i abdominalkirurgi med subspesialitet innen denne type kirurgi ved to sentre: Kirurgisk avdeling ved Randers Regionssykehus og Slagelse sykehus. I. Faurschou ved Randers Regionshospital, Region Midt, har det overordnede ansvaret for prosjektet med veileder Susanne Haas som juridisk ansvarlig. Lokal leder ved Slagelse sykehus er P. Maine. De ansvarlige på hvert sted er ansvarlige for å inkludere og informere pasientene, veiledet og støttet av I. Faurschou.

POST-OPERATIV OPPFØLGING:

Pasientene vil ha oppfølging 4 og 12 uker etter operasjonen, hvor tilhelingen vil bli klinisk vurdert ut fra endepunkter av prosjektleder I. Faurschou, blindet for randomiseringen. Kontrollen skjer ved telefonkonsultasjon sammen med besvarelse av symptomspørreskjema og smertedagbok sendt ut automatisk fra REDCap® samt ukentlig bildedokumentasjon av tilheling gjennom Pleje.net® (Dansk Telemedicin A/S), med mulighet for øyeblikkelig fysisk konsultasjon innen en uke ved manglende tilheling. Bilder vil bli tatt med Pleje.net app ukentlig i forhold til hårfjerning av sykepleier/person som håndterer hårfjerning. Pasientene får en veiledning til Pleje.net. På Pleje.net er det opprettet en brukergruppe for hver side, slik at kun prosjektledere kan se alle pasientene.

Dersom det ikke er tilheling etter 12 uker, vil pasienten få tilbud om videre behandling i tråd med vår vanlige behandlingspraksis.

4) STATISTISKE HENSYN:

Prøvestørrelse: I en nylig studie fant etterforskerne noe overraskende at bare 12 % av PS-pasienter operert med BCL-kirurgi var fullstendig helbredet etter 14 dager (≤ 1 defekt, ≤ 5 mm, ingen undergraving). Etter 12 uker var denne andelen 72 %. Investigaros forventer at 50 % av pasientene har helbredet etter 4 uker.

Ved å bruke fettceller i ikke-helende PS-sår, har etterforskerne en tilhelingsrate på 83 % (69-96 %) over en median tid på 159 dager. I kombinasjon med fettceller forventes det at 75 % av pasientene har helbredet innen 4 uker. Med et signifikansnivå på 5 % (α) og en potens på 80 % (β), vil 66 pasienter inkluderes i hver gruppe (Fleiss med kontinuitetskorreksjon). Forutsatt et frafall på 4 pasienter i hver gruppe, vil totalt 140 pasienter inkluderes.

Interimanalyse: Interimanalyse: Halvveis i inkluderingen vil det bli gjennomført en interimanalyse. Det opprettes en Data Monitoring Committee (DMC) som skal gi en anbefaling til prosjektlederne om studien skal fortsette som planlagt, avbrytes på grunn av utilsiktede bivirkninger som følge av AFT, avbrutt fordi effekten av AFT er blitt avbrutt. utvetydig etablert; eller blir avbrutt fordi det ikke vil være mulig å se forskjell dersom studiet fortsettes.

5) PASIENTER: Pasientene henvises til utredernes poliklinikk og informeres om prosjektet dersom BCL-operasjon er nødvendig (residiverende eller kompleks sykdom). Etter betenkningstid inkluderes pasienter på operasjonsdagen, hvor de randomiseres. Etter operasjonen vil de følges poliklinisk 4 uker og 12 uker postoperativt. Dersom det ikke er tilheling etter 12 uker, vil pasienten få tilbud om videre behandling i tråd med vår vanlige behandlingspraksis.