Инъекция свежесобранной аутологичной жировой ткани в дополнение к операции Bascom по подтяжке расщелины

Общая цель проекта состоит в том, чтобы выяснить, снижает ли добавление аутологичной трансплантации жировых клеток к хирургическому лечению пилонидальной болезни (БП) частоту пациентов с длительным послеоперационным заживлением. В ходе двойного слепого рандомизированного контролируемого клинического исследования исследователи изучат влияние инъекций свежесобранных аутологических жировых клеток в дополнение к операции Bascom по подтяжке расщелины по сравнению с операцией Bascom по подтяжке расщелины отдельно.

Исследователи предполагают, что добавление инъекции аутологичных жировых клеток к операции по подтяжке расщелины по Баскому при пилонидальном заболевании уменьшит долю пациентов с плохим послеоперационным заживлением по сравнению с пациентами в контрольной группе, которым проводилась только операция по подтяжке расщелины по Баскому.

Первичной конечной точкой этого исследования является заживление копчикового поражения (макс. 1 дефект ≤5 мм, без ущемления) через 4 недели и 12 недель.

Кроме того, также исследуются развитие симптомов, послеоперационная боль, частота осложнений, время до заживления и частота рецидивов.

КРАТКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ:

Пилонидальная болезнь (БП) является широко распространенным заболеванием, которое возникает в головных дужках заднего прохода. Сдвиг парадигмы в нашем восприятии патологии, вызывающей это расстройство, происходит уже несколько десятилетий, и лечение постепенно соответствует этому.

Расчетная заболеваемость составляет 26-48 на 100 000, хотя во всем мире существуют большие географические различия (1). Мужчины более чем в два раза чаще, чем женщины, обращаются с требующей лечения пилонидальной болезнью, а популяционные исследования молодых студентов выявили соотношение мужчин и женщин до 10:1, включая бессимптомные пилонидальные кисты (2). На собственном материале исследователей доля женщин составляет 17% больных с осложненным копчиковым отростком (62/363). Расстройство чаще всего поражает молодых пациентов со средним возрастом первых проявлений 21 год для мужчин и 19 лет для женщин (1).

Острые проявления заключаются в инфицировании кист и формировании пилонидальных абсцессов. Их лечение бесспорно и основано на латеральном разрезе и дренировании с вторичным открытым заживлением.

Хроническая пилонидальная болезнь проявляется образованием более или менее распространенных подкожных ветвящихся систем, содержащих волосы, которые «всасываются» в систему за счет отрицательного давления, возникающего при изменении положения, особенно из положения сидя в положение стоя. Состояние характеризуется болью, выделениями с неприятным запахом и кровотечением.

Лечение хронических проявлений, в отличие от острых абсцессов, вызывает споры и за последние 1-2 десятилетия постепенно смещается в сторону методов латерализации, щель между ягодицами (частично) выравнивается хирургическим путем и накладывается линия швов. вне средней линии анальной щели (3,4).

Операция Bascom по подтяжке расщелины является одним из нескольких методов латерализации, показавших многообещающие результаты за последние десятилетия (5-10). Тем не менее, по мнению исследователей, плохое или замедленное заживление обнаруживается у трети этих молодых и здоровых пациентов, что, по-видимому, согласуется с международной литературой (11). Таким образом, многие пациенты проходят послеоперационные длительные амбулаторные курсы с несколькими дополнительными процедурами, такими как регулярная хирургическая ревизия раны, лечение различными формами перевязок с отрицательным давлением, схемами лечения стероидными кремами или повязками с нитратом серебра.

Терапия обогащенной тромбоцитами плазмой (БТП) с хорошим эффектом применяется в качестве дополнения к хирургическому лечению копчикового отростка, так как БТТ способствует ангиогенезу, регенерации клеток и, таким образом, способствует заживлению. Обзор показывает сокращение времени заживления на 36% у пациентов, получавших BPT, по сравнению с контрольной группой (12,13). Кроме того, лечение аллогенными стволовыми клетками, полученными из жировой ткани, используется в других трудноизлечимых областях, таких как mb. Свищи Крона и ожоги (14-16). Тем не менее, оба метода лечения требуют много времени и средств, и исследователи считают, что трансплантация аутологичных жировых клеток является более быстрой и доступной альтернативой, что, согласно исследованию Mb. Пациенты с болезнью Крона со сложными перианальными свищами также поддерживают: здесь, в серии из 21 пациента, заживление было обнаружено у 57% (клинически и подтверждено МРТ) - очень удовлетворительный результат в этом контексте (17). Было обнаружено, что клеточный состав стромально-васкулярной фракции (СВФ) собранной жировой ткани содержит 10-50% живых стромальных (мезенхимальных) стволовых клеток и 7-30% эндотелиальных клеток (зрелых и стволовых клеток) в зависимости от того, где они находятся. жир собирается и какой метод используется (18-20). Этот клеточный состав поддерживает потенциал заживления при лечении трансплантацией аутологичных жировых клеток.

В отделении следователей с хорошими результатами проведена серия операций с инъекциями аутологичных жировых клеток по поводу длительно незаживающих копчиковых ран. Таким образом, у этих тщательно отобранных пациентов исследователи добились выздоровления в 83% (69-96%) в течение среднего времени 159 дней. У двух пациентов был рецидив (6,7%) (21).

Этот метод является минимально инвазивным и сочетается в данном исследовании с операцией по Баскому (BCL). Результаты кажутся многообещающими при минимальных рисках, и это может стать важным дополнением к основному лечению этих пациентов.

3) МЕТОД

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ:

Исследование будет проводиться как двойное слепое рандомизированное контролируемое клиническое испытание, в котором будет сравниваться заживление после операции BLC с инъекциями свежесобранной аутологичной жировой ткани с операцией только BLC. Исследование проводится как многоцентровое исследование, в которое включены пациенты из двух центров в Дании. Два центра расположены в региональной больнице Раннерс и больнице Слагельсе.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОЦЕДУРА:

Включенные пациенты перенесут операцию BLC в соответствии со стандартными принципами. Перед операцией проводится рандомизация с использованием таблиц распределения в REDCap, где также обеспечивается равное распределение пациентов в группе вмешательства и контрольной группе в каждом центре.

Группа вмешательства: пациенты в группе вмешательства будут подвергаться липосакции для сбора аутологичных жировых клеток. Больного укладывают в положение лежа. Для липосакции делается небольшой двусторонний разрез по бокам. Инфузионной канюлей веерообразно вводят в подкожно-жировую клетчатку с каждой стороны поясничной области от 2 до 300 мл раствора Рингера ацетата с добавлением 1 мг адреналина.

Жировая ткань берется с равномерным распределением с каждой стороны области в общей сложности прибл. 80 мл. 20 мл бупивакаина 5 мг/мл распределяют по каждой стороне нижней части спины после сбора жировых клеток. Затем разрезы закрывают Steri-Strips и накладывают давящую повязку, чтобы снизить риск образования гематомы.

Затем подготавливают жировую ткань: собранную жировую ткань поровну распределяют в шприцы на 10 мл и центрифугируют партиями по четыре штуки при 1000 об/мин. минута на 3 минуты. Жидкая фракция отбрасывается. Используя систему трехходового крана, жировая ткань гомогенизируется/микрофрагментируется между двумя 10 мл шприцами путем перемещения содержимого вперед и назад не менее 20 раз. Затем жировую ткань распределяют по шприцам на 2 мл для инъекций. Всего будет собрано от 25 до 55 мл пригодной к использованию жировой ткани.

Операция по подтяжке расщелины Bascom выполняется, как описано в приложении 7. Перед тем, как разрез по подтяжке расщелины будет зашит, жировая ткань будет систематически инъецироваться острой иглой 1,2 мм и покрывать все раневые поверхности 0,2-0,5 мл за один раз. Процедура была опубликована в виде видеоролика в 2019 году(22). Опубликованы результаты первых семи пациентов (2020 г.) и первых 30 пациентов (2022 г.) (21,23).

Пациенты контрольной группы. Пациентам контрольной группы делают имитацию, в которой также делают небольшой двусторонний разрез в поясничной области и распределяют по 20 мл бупивакаина 5 мг/мл с каждой стороны поясницы. Затем разрезы закрываются Steri-Strips и накладываются компрессионные повязки так же, как и в группе вмешательства.

ПАРТНЕРЫ ПО СОТРУДНИЧЕСТВУ:

Операции будут выполнять специалисты по абдоминальной хирургии со специализацией в этом виде хирургии в двух центрах: хирургическом отделении региональной больницы Раннерс и больнице Слагельсе. И. Форшоу из Randers Regionhospital, Region Midt, несет общую ответственность за проект, а супервайзер Сюзанна Хаас несет юридическую ответственность. Местным менеджером больницы Слагельсе является П. Мэн. Ответственные лица в каждом центре несут ответственность за включение и информирование пациентов под руководством и при поддержке И. Форшоу.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ НАБЛЮДЕНИЕ:

Пациентов будут наблюдать через 4 и 12 недель после операции, где заживление будет клинически оцениваться на основе конечных точек руководителем проекта И. Форшоу, который не знал о рандомизации. Контроль осуществляется путем консультации по телефону вместе с заполнением анкеты симптомов и дневника боли, рассылаемого автоматически из REDCap®, а также еженедельной фотодокументацией исцеления через Pleje.net®. (Dansk Telemedicin A/S), с возможностью немедленной медицинской консультации в течение недели в случае отсутствия заживления. Фотографии будут сделаны с помощью Pleje.net app еженедельно в связи с удалением волос медсестрой/лицом, занимающимся удалением волос. Пациентам предоставляется путеводитель по Pleje.net. На Pleje.net для каждого сайта настроена группа пользователей, поэтому всех пациентов могут видеть только руководители проектов.

Если через 12 недель заживление не наступит, пациенту будет предложено дальнейшее лечение в соответствии с нашей обычной практикой лечения.

4) СТАТИСТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ:

Размер выборки: в недавнем исследовании исследователи несколько неожиданно обнаружили, что только 12% пациентов с легочным саркоидозом, прооперированных с помощью операции BCL, полностью зажили через 14 дней (≤ 1 дефект, ≤ 5 мм, без подрыва). Через 12 недель эта доля составила 72%. Исследователи ожидают, что 50% пациентов выздоровеют через 4 недели.

Используя жировые клетки в незаживающих ранах PS, исследователи добились заживления 83% (69-96%) в течение среднего времени 159 дней. Ожидается, что в сочетании с жировыми клетками 75% пациентов выздоровеют к 4 неделям. При уровне значимости 5% (α) и мощности 80% (β) в каждую группу будет включено по 66 пациентов (Fleiss с коррекцией непрерывности). Предполагая отсев 4 пациентов в каждой группе, всего будет включено 140 пациентов.

Промежуточный анализ: Промежуточный анализ: В процессе включения будет проведен промежуточный анализ. Создан комитет по мониторингу данных (DMC), который будет давать рекомендации руководителям проекта о том, следует ли продолжать исследование в соответствии с планом, прервать ли исследование из-за непреднамеренных побочных эффектов в результате AFT, прервать ли это исследование из-за того, что эффект AFT был однозначно установлено; или прерывается, потому что невозможно будет увидеть разницу, если исследование будет продолжено.

5) ПАЦИЕНТЫ: Пациенты направляются в амбулаторную клинику исследователей и информируются о проекте, если необходима операция BCL (рецидив или сложное заболевание). После времени на размышление пациенты включаются в день операции, где они рандомизируются. После операции они будут наблюдаться амбулаторно через 4 недели и 12 недель после операции. Если через 12 недель заживление не наступит, пациенту будет предложено дальнейшее лечение в соответствии с нашей обычной практикой лечения.