Injekce čerstvě odebrané autologní tukové tkáně navíc k Bascomově operaci rozštěpu

Celkovým cílem projektu je zjistit, zda přidání autologní transplantace tukových buněk v chirurgické léčbě pilonidálního onemocnění (PD) snižuje výskyt pacientů s prodlouženým pooperačním hojením. Ve dvojitě zaslepené randomizované kontrolované klinické studii budou vyšetřovatelé zkoumat účinek injekcí čerstvě odebraných autologních tukových buněk navíc k operaci Bascomova rozštěpu oproti samotné operaci Bascomova rozštěpu.

Vyšetřovatelé předpokládají, že přidání autologní injekce tukových buněk k operaci rozštěpu podle Bascoma u pilonidálního onemocnění sníží podíl pacientů se špatným pooperačním hojením ve srovnání s pacienty v kontrolní skupině, kteří jsou léčeni samotnou operací Bascomova rozštěpu.

Primárním cílovým parametrem této studie je zhojení pilonidální léze (max. 1 defekt ≤5 mm, žádné poškození) po 4 týdnech a 12 týdnech.

Dále je zkoumán vývoj symptomů, pooperační bolest, míra komplikací, doba do hojení a míra recidivy.

KRÁTKÝ PŘEHLED LITERATURY:

Pilonidální onemocnění (PD) je rozšířená porucha, která se vyskytuje v crena ani. Změna paradigmatu v našem vnímání patologie způsobující tuto poruchu přichází již několik desetiletí a tomu se pomalu přizpůsobuje i léčba.

Odhadovaná incidence je 26–48 na 100 000, ačkoli celosvětově existují velké geografické rozdíly (1). Muži mají pilonidální onemocnění vyžadující léčbu více než dvakrát častěji než ženy a populační studie mladých studentů zjistily až 10:1 poměr muži/ženy, včetně asymptomatických pilonidálních cyst(2). Ve vlastním materiálu výzkumníků je podíl žen 17 % pacientů s komplikovaným pilonidálním onemocněním (62/363). Porucha nejčastěji postihuje mladší pacienty s průměrným věkem při první manifestaci 21 let u mužů a 19 let u žen (1).

Akutní projevy jsou infikované cysty a mají za následek vznik pilonidálních abscesů. Jejich léčba je nekontroverzní a je založena na laterální incizi a drenáži se sekundárním otevřeným hojením.

Chronické pilonidální onemocnění se projevuje tvorbou více či méně rozšířených podkožních větvících systémů obsahujících chlupy, které jsou do systému „nasávány“ podtlakem, ke kterému dochází při změně polohy, zejména ze sedu do stoje. Tento stav je charakterizován bolestí a zapáchajícími sekrety a krvácením.

Léčba chronických projevů, na rozdíl od akutních abscesů, je kontroverzní a v posledních 1-2 desetiletích se postupně posunula více k lateralizačním technikám, mezera mezi hýžděmi je (částečně) vyrovnána chirurgicky a je umístěna linie sutury mimo střední čáru crena ani (3,4).

Bascomova operace rozštěpu je jednou z několika lateralizačních technik, které v posledních desetiletích vykazovaly slibné výsledky [5-10]. Nicméně v rukou výzkumníků se špatné nebo opožděné hojení nachází až u třetiny těchto jinak mladých a zdravých pacientů, což se zdá být v souladu s mezinárodní literaturou (11). Mnoho pacientů tak po operaci prožívá dlouhé ambulantní kúry s několika doplňkovými ošetřeními, jako je pravidelná revize operační rány, léčba různými formami podtlakové bandáže, režimy steroidních krémů nebo obvazy dusičnanem stříbrným.

Plazmová terapie bohatá na destičky (BPT) se s dobrým efektem používá jako doplněk k chirurgické léčbě pilonidálního onemocnění, neboť BPT podporuje angiogenezi, regeneraci buněk a tím podporuje hojení. Přehled zjistil zkrácení doby hojení o 36 % u pacientů léčených BPT ve srovnání s kontrolní skupinou (12,13). Kromě toho se léčba alogenními kmenovými buňkami získanými z tukové tkáně používá v jiných oblastech s problémy s hojením, jako je mb. Crohnova píštěl a popáleniny (14-16). Obě léčby jsou však časově i finančně náročné a vyšetřovatelé se domnívají, že autologní transplantace tukových buněk je rychlejší a dostupnější alternativou, což studie Mb. Crohnovi pacienti s komplikovanými perianálními píštělemi také podporují: Zde bylo v sérii 21 pacientů zjištěno zhojení u 57 % (klinicky a MR-ověřeno) – v tomto kontextu velmi uspokojivý výsledek (17). Bylo zjištěno, že složení buněk ve stromální vaskulární frakci (SVF) odebrané tukové tkáně obsahuje 10 % až 50 % živých stromálních (mezenchymálních) kmenových buněk a 7 % až 30 % endoteliálních buněk (zralé a kmenové buňky) v závislosti na tom, kde sbírá se tuk a jaký způsob se používá (18-20). Tato buněčná kompozice podporuje hojivý potenciál při léčbě autologní transplantací tukových buněk.

Na oddělení vyšetřovatelů byla s dobrými výsledky provedena řada operací s autologními injekcemi tukových buněk pro nehojící se pilonidální rány. U těchto vysoce vybraných pacientů tedy výzkumníci dosáhli rychlosti hojení 83 % (69-96 %) za střední dobu 159 dnů. Dva pacienti měli recidivu (6,7 %) (21).

Metoda je minimálně invazivní a v této studii je kombinována s operací Bascomova rozštěpového liftingu (BCL). Výsledky se zdají slibné s minimálními riziky a mohl by být důležitým doplňkem základní léčby těchto pacientů.

3) ZPŮSOB

STUDOVAT DESIGN:

Studie bude provedena jako dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná klinická studie, která bude porovnávat hojení po operaci BLC s injekcemi čerstvě odebrané autologní tukové tkáně oproti samotné operaci BLC. Studie probíhá jako multicentrická studie, do níž jsou pacienti zařazeni ve dvou centrech v Dánsku. Tato dvě centra se nacházejí v Randers Regional Hospital a Slagelse Hospital.

CHIRURGICKÝ ZÁSAH:

Zařazení pacienti podstoupí operaci BLC podle standardizovaných principů. Randomizace se před operací provádí pomocí alokačních tabulek v REDCap, kde je rovněž zajištěno rovnoměrné rozdělení pacientů v intervenční skupině a kontrolní skupině v každém centru.

Intervenční skupina: Pacienti v intervenční skupině podstoupí liposukci za účelem odběru autologních tukových buněk. Pacient je umístěn v poloze na břiše. Pro liposukci se provede malý řez oboustranně v bocích. Infuzní kanylou se vějířovitě zavede do podkožní tukové tkáně na každé straně bederní oblasti 2-300 ml Ringerova acetátu s 1 mg přidaného adrenalinu.

Tuková tkáň se odebírá se stejnou distribucí na každé straně oblasti celkem cca. 80 ml. 20 ml bupivakainu 5 mg/ml se rozdělí na každou stranu dolní části zad po odběru tukových buněk. Řezy se poté uzavřou pomocí Steri-Strips a aplikuje se kompresivní obvaz, aby se snížilo riziko hematomu.

Potom se připraví tuková tkáň: Odebraná tuková tkáň se rovnoměrně rozdělí do 10ml injekčních stříkaček a odstředí se po čtyřech při 1000 otáčkách za minutu. minutu po dobu 3 minut. Kapalná frakce se vyhodí. Pomocí třícestného kohoutkového systému se tuková tkáň homogenizuje/mikrofragmentuje mezi dvěma 10ml injekčními stříkačkami pohybem obsahu tam a zpět alespoň 20krát. Tuková tkáň je poté distribuována do 2 ml injekčních stříkaček. Celkem se odebere 25 až 55 ml využitelné tukové tkáně.

Operace rozštěpu Bascom se provádí tak, jak je popsáno v příloze 7. Před sešitím řezu rozštěpu bude tuková tkáň systematicky injikována ostrou jehlou 1,2 mm a všechny povrchy rány se pokrývají najednou 0,2–0,5 ml. Postup byl zveřejněn jako videoviněta v roce 2019(22). Byly publikovány výsledky prvních sedmi pacientů (2020) a prvních 30 pacientů (2022) (21,23).

Pacienti v kontrolní skupině: Kontrolním pacientům je podána simulace, kde je také provedena malá incize bilaterálně v bederní oblasti a 20 ml bupivakainu 5 mg/ml je distribuováno na každou stranu dolní části zad. Řezy se poté uzavřou pomocí Steri-Strips a stejným způsobem jako u intervenční skupiny se aplikují kompresivní obvazy.

PARTNEŘI SPOLUPRÁCE:

Operace budou provádět specialisté na břišní chirurgii se subspecializací v rámci tohoto typu chirurgie ve dvou centrech: Chirurgickém oddělení Randers Regionshospital a Slagelse Hospital. I. Faurschou z Randers Regionshospital, Region Midt, má celkovou odpovědnost za projekt s supervizorkou Susanne Haas jako právně odpovědnou osobou. Místní manažer v nemocnici Slagelse je P. Maine. Zodpovědní pracovníci na každém pracovišti jsou zodpovědní za začlenění a informování pacientů pod vedením a podporou I. Faurschou.

POSTOPERAČNÍ NÁSLEDNÁ KONTROLA:

Pacienti budou sledováni za 4 a 12 týdnů po operaci, kde bude hojení klinicky hodnoceno na základě koncových bodů projektovým manažerem I. Faurschouem, zaslepeným vůči randomizaci. Kontrola probíhá telefonickou konzultací spolu s zodpovězením příznakového dotazníku a deníku bolesti zasílaného automaticky z REDCap® a také týdenní fotodokumentací hojení přes Pleje.net® (Dansk Telemedicin A/S), s možností okamžité fyzické konzultace do týdne v případě nedoléčení. Fotografie budou pořízeny pomocí Pleje.net aplikace týdně v souvislosti s odstraňováním chloupků zdravotní sestrou/osobou, která se zabývá odstraňováním chloupků. Pacientům je poskytnut průvodce Pleje.net. Na Pleje.net byla pro každé pracoviště zřízena uživatelská skupina, takže všechny pacienty vidí pouze projektoví manažeři.

Pokud po 12 týdnech nenastane zhojení, bude pacientovi nabídnuta další léčba v souladu s naší běžnou léčebnou praxí.

4) STATISTICKÉ ÚVAHY:

Velikost vzorku: V nedávné studii výzkumníci poněkud překvapivě zjistili, že pouze 12 % pacientů s PS operovaných BCL operací bylo plně zhojeno po 14 dnech (≤ 1 defekt, ≤ 5 mm, žádné podkopání). Po 12 týdnech byl tento podíl 72 %. Investigaros očekávají, že 50 % pacientů se uzdraví po 4 týdnech.

Při použití tukových buněk v nehojících se PS ránách mají výzkumníci míru hojení 83 % (69-96 %) za střední dobu 159 dnů. V kombinaci s tukovými buňkami se očekává, že 75 % pacientů se zhojí do 4 týdnů. Při hladině významnosti 5 % (α) a síle 80 % (β) bude do každé skupiny zařazeno 66 pacientů (Fleiss s korekcí kontinuity). Za předpokladu vyřazení 4 pacientů v každé skupině bude zahrnuto celkem 140 pacientů.

Průběžná analýza: Průběžná analýza: V polovině inkluze bude provedena průběžná analýza. Je ustaven Výbor pro monitorování dat (DMC), který doporučí projektovým manažerům, zda má studie pokračovat podle plánu, zda má být přerušena kvůli nezamýšleným vedlejším účinkům v důsledku AFT, přerušena, protože účinek AFT byl jednoznačně stanovena; nebo je přerušeno, protože nebude možné vidět rozdíl, pokud bude studie pokračovat.

5) PACIENTI: V případě potřeby operace BCL (recidivující nebo komplexní onemocnění) jsou pacienti odesíláni na ambulanci zkoušejících a informováni o projektu. Po čase reflexe jsou pacienti zařazeni v den operace, kde jsou randomizováni. Po operaci budou sledováni ambulantně 4 týdny a 12 týdnů po operaci. Pokud po 12 týdnech nenastane zhojení, bude pacientovi nabídnuta další léčba v souladu s naší běžnou léčebnou praxí.