Wstrzyknięcie świeżo pobranej autologicznej tkanki tłuszczowej jako uzupełnienie operacji liftingu rozszczepu Bascoma

Ogólnym celem projektu jest zbadanie, czy dodanie autologicznego przeszczepu komórek tłuszczowych do chirurgicznego leczenia choroby pilonidalnej (PD) zmniejsza częstość występowania pacjentów z przedłużonym gojeniem pooperacyjnym. W podwójnie ślepej, randomizowanej, kontrolowanej próbie klinicznej badacze zbadają wpływ wstrzyknięć świeżo pobranych autologicznych komórek tłuszczowych jako uzupełnienie operacji liftingu rozszczepu Bascom w porównaniu z samą operacją liftingu rozszczepu Bascom.

Badacze wysuwają hipotezę, że dodanie autologicznej iniekcji komórek tłuszczowych do operacji liftingu szczeliny Bascoma w przypadku choroby pilonidalnej zmniejszy odsetek pacjentów ze słabym gojeniem pooperacyjnym w porównaniu z pacjentami z grupy kontrolnej, którzy są leczeni samą operacją liftingu szczeliny Bascoma.

Pierwszorzędowym punktem końcowym tego badania jest wygojenie zmiany pilonidalnej (maksymalnie 1 ubytek ≤5mm, bez osłabienia) po 4 tygodniach i 12 tygodniach.

Ponadto badane są również rozwój objawów, ból pooperacyjny, częstość powikłań, czas do wygojenia i częstość nawrotów.

KRÓTKI PRZEGLĄD LITERATURY:

Choroba pilonidalna (PD) jest szeroko rozpowszechnioną chorobą występującą w crena odbytu. Zmiana paradygmatu w naszym postrzeganiu patologii powodującej to zaburzenie nadchodzi od kilku dziesięcioleci, a leczenie powoli się do tego dostosowuje.

Szacunkowa częstość występowania wynosi 26-48 na 100 000, chociaż na całym świecie istnieje duże zróżnicowanie geograficzne (1). Mężczyźni zgłaszają się z chorobą pilonidalną wymagającą leczenia ponad dwa razy częściej niż kobiety, a badania populacyjne młodych studentów wykazały, że stosunek mężczyzn do kobiet wynosi do 10:1, w tym bezobjawowe torbiele pilonidalne(2). W materiale własnym badaczy odsetek kobiet wynosi 17% wśród pacjentów z powikłaną chorobą pilonidalną (62/363). Zaburzenie najczęściej dotyka młodszych pacjentów, średni wiek pierwszej manifestacji wynosi 21 lat dla mężczyzn i 19 lat dla kobiet (1).

Ostre objawy to zakażone torbiele i powoduje powstawanie ropni pilonidalnych. Leczenie tych nie budzi kontrowersji i opiera się na bocznym nacięciu i drenażu z wtórnym gojeniem otwartym.

Przewlekła choroba pilonidalna objawia się tworzeniem mniej lub bardziej rozpowszechnionych podskórnych systemów rozgałęzień zawierających włosy, które są „zasysane” do układu przez podciśnienie powstające przy zmianie pozycji, zwłaszcza z siedzącej na stojącą. Stan ten charakteryzuje się bólem i cuchnącymi wydzielinami oraz krwawieniem.

Leczenie przewlekłych objawów, w przeciwieństwie do ostrych ropni, było kontrowersyjne i w ciągu ostatnich 1-2 dekad stopniowo przesuwało się w kierunku technik lateralizacji, szczelina między pośladkami jest (częściowo) niwelowana chirurgicznie, a linia szwów jest zakładana poza linią środkową crena odbytu (3,4).

Operacja rozszczepu Bascoma jest jedną z kilku technik lateralizacji, które dały obiecujące wyniki w ciągu ostatnich dziesięcioleci (5-10). Niemniej jednak, w rękach badaczy stwierdza się słabe lub opóźnione gojenie nawet u jednej trzeciej tych skądinąd młodych i zdrowych pacjentów, co wydaje się być zgodne z literaturą międzynarodową (11). W związku z tym wielu pacjentów doświadcza długich kursów ambulatoryjnych po operacji z kilkoma dodatkowymi zabiegami, takimi jak regularna chirurgiczna rewizja rany, leczenie różnymi formami bandażowania podciśnieniowego, schematy kremów steroidowych lub opatrunki z azotanu srebra.

Terapia osoczem bogatopłytkowym (BPT) jest stosowana z dobrym skutkiem jako uzupełnienie chirurgicznego leczenia pilonidów, gdyż BPT pobudza angiogenezę, regenerację komórek, a tym samym wspomaga gojenie. W przeglądzie stwierdzono skrócenie czasu gojenia o 36% u pacjentów leczonych BPT w porównaniu z grupą kontrolną(12,13). Ponadto terapie allogenicznymi komórkami macierzystymi pochodzącymi z tkanki tłuszczowej są stosowane w innych problematycznych obszarach, takich jak mb. Przetoki i oparzenia Crohna (14-16). Jednak obie metody leczenia są zarówno czasochłonne, jak i kosztowne, a badacze uważają, że autologiczny przeszczep komórek tłuszczowych jest szybszą i tańszą alternatywą, co badanie przeprowadzone w Mb. Pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna ze skomplikowanymi przetokami okołoodbytniczymi również potwierdzają: Tutaj w serii 21 pacjentów wyleczenie stwierdzono w 57% (potwierdzone klinicznie i MR) – wynik bardzo zadowalający w tym kontekście (17). Stwierdzono, że skład komórek frakcji naczyniowej zrębu (SVF) zebranej tkanki tłuszczowej zawiera 10%-50% żywych komórek macierzystych zrębu (mezenchymalnych) i 7%-30% komórek śródbłonka (dojrzałych i macierzystych) w zależności od miejsca tłuszcz jest zbierany i jaka metoda jest stosowana (18-20). Ta kompozycja komórek wspiera potencjał gojenia w leczeniu autologicznym przeszczepem komórek tłuszczowych.

W zakładzie badaczy przeprowadzono z dobrymi wynikami serię operacji z autologicznymi iniekcjami komórek tłuszczowych na niegojące się rany pilonidalne. Tak więc u tych wysoce wybranych pacjentów badacze mają wskaźnik wyleczenia na poziomie 83% (69-96%) w średnim czasie wynoszącym 159 dni. Dwóch pacjentów miało nawrót (6,7%) (21).

Metoda jest minimalnie inwazyjna i jest połączona w tym badaniu z operacją liftingu rozszczepu (BCL) firmy Bascom. Wyniki wydają się obiecujące przy minimalnym ryzyku i może stanowić ważne uzupełnienie podstawowego leczenia tych pacjentów.

3) METODA

PROJEKT BADANIA:

Badanie zostanie przeprowadzone jako randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne z podwójnie ślepą próbą, w którym porównane zostanie gojenie po operacji BLC z wstrzyknięciami świeżo pobranej autologicznej tkanki tłuszczowej w porównaniu z samym zabiegiem BLC. Badanie jest prowadzone jako badanie wieloośrodkowe, w którym biorą udział pacjenci z dwóch ośrodków w Danii. Oba ośrodki znajdują się w Randers Regional Hospital i Slagelse Hospital.

ZABIEG CHIRURGICZNY:

Zakwalifikowani pacjenci zostaną poddani operacji BLC zgodnie ze standardowymi zasadami. Przed operacją przeprowadzana jest randomizacja z wykorzystaniem tabel alokacji w REDCap, gdzie w każdym ośrodku zapewniony jest również równy rozkład pacjentów w grupie interwencyjnej i kontrolnej.

Grupa interwencyjna: Pacjenci w grupie interwencyjnej zostaną poddani liposukcji w celu pobrania autologicznych komórek tłuszczowych. Pacjent układany jest w pozycji leżącej. W przypadku liposukcji małe nacięcie wykonuje się obustronnie na bokach. 2-300 ml octanu Ringera z dodatkiem 1 mg adrenaliny wprowadza się kaniulą infuzyjną w kształcie wachlarza do podskórnej tkanki tłuszczowej po obu stronach okolicy lędźwiowej.

Tkanka tłuszczowa jest pobierana z równomiernym rozmieszczeniem po każdej stronie obszaru w sumie ok. 80 ml. Po pobraniu komórek tłuszczowych rozprowadzić 20 ml bupiwakainy 5 mg/ml po każdej stronie dolnej części pleców. Nacięcia są następnie zamykane za pomocą Steri-Strips i zakładany jest opatrunek uciskowy, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia krwiaka.

Następnie przygotowuje się tkankę tłuszczową: Zebraną tkankę tłuszczową rozprowadza się równo w 10 ml strzykawkach i odwirowuje w porcjach po cztery sztuki przy 1000 obr./min. minuta przez 3 minuty. Frakcję płynną odrzuca się. Za pomocą trójdrożnego systemu kranowego tkanka tłuszczowa jest homogenizowana/mikrofragmentowana między dwiema strzykawkami o pojemności 10 ml, przesuwając zawartość tam iz powrotem co najmniej 20 razy. Tkanka tłuszczowa jest następnie rozprowadzana w 2 ml strzykawkach do wstrzykiwań. Łącznie zostanie pobrane od 25 do 55 ml użytecznej tkanki tłuszczowej.

Operację podniesienia szczeliny Bascom przeprowadza się zgodnie z opisem w załączniku 7. Przed zszyciem nacięcia podniesienia szczeliny tkanka tłuszczowa będzie systematycznie wstrzykiwana ostrą igłą 1,2 mm i pokrywana jednorazowo 0,2-0,5 ml na wszystkie powierzchnie rany. Procedura została opublikowana jako winieta wideo w 2019 r.(22). Opublikowano wyniki od pierwszych siedmiu pacjentów (2020) i pierwszych 30 pacjentów (2022) (21,23).

Pacjenci w grupie kontrolnej: Pacjentom kontrolnym poddaje się zabieg pozorowany, w którym wykonuje się również małe nacięcie obustronnie w okolicy lędźwiowej i rozprowadza się 20 ml bupiwakainy 5 mg/ml po każdej stronie dolnej części pleców. Nacięcia są następnie zamykane za pomocą Steri-Strips i zakładane są opatrunki uciskowe w taki sam sposób, jak w przypadku grupy interwencyjnej.

PARTNERZY WSPÓŁPRACY:

Operacje będą wykonywane przez specjalistów chirurgii jamy brzusznej z podspecjalizacją w ramach tego typu operacji w dwóch ośrodkach: Oddziale Chirurgicznym w Randers Regionshospital i Slagelse Hospital. I. Faurschou w Randers Regionshospital, Region Midt, ponosi ogólną odpowiedzialność za projekt, a Supervisor Susanne Haas jest osobą odpowiedzialną prawnie. Lokalnym kierownikiem szpitala Slagelse jest P. Maine. Osoby odpowiedzialne w każdym ośrodku są odpowiedzialne za włączenie i informowanie pacjentów, kierowane i wspierane przez I. Faurschou.

KONTROLA POOPERACYJNA:

Pacjenci będą mieli wizyty kontrolne po 4 i 12 tygodniach od operacji, podczas których gojenie zostanie ocenione klinicznie na podstawie punktów końcowych przez kierownika projektu I. Faurschou, który nie zna randomizacji. Kontrola odbywa się poprzez konsultację telefoniczną połączoną z wypełnieniem kwestionariusza objawowego i dzienniczka bólu wysyłanego automatycznie z REDCap® oraz cotygodniowej dokumentacji fotograficznej leczenia przez Pleje.net® (Dansk Telemedicin A/S), z możliwością natychmiastowej konsultacji fizykalnej w ciągu tygodnia w przypadku braku wyleczenia. Zdjęcia będą wykonywane za pomocą serwisu Pleje.net aplikacja tygodniowo w związku z depilacją przez pielęgniarkę/osobę zajmującą się depilacją. Pacjenci otrzymują przewodnik po Pleje.net. Na Pleje.net dla każdej placówki utworzono grupę użytkowników, więc tylko kierownicy projektu mogą zobaczyć wszystkich pacjentów.

Jeśli po 12 tygodniach nie nastąpi wyleczenie, pacjentowi zostanie zaproponowane dalsze leczenie zgodnie z naszą normalną praktyką leczenia.

4) UWAGI STATYSTYCZNE:

Wielkość próby: W niedawnym badaniu badacze odkryli nieco zaskakująco, że tylko 12% pacjentów z PS operowanych metodą BCL zostało całkowicie wyleczonych po 14 dniach (≤ 1 ubytek, ≤ 5 mm, bez osłabienia). Po 12 tygodniach odsetek ten wyniósł 72%. Badacze spodziewają się, że 50% pacjentów wyzdrowieje po 4 tygodniach.

Wykorzystując komórki tłuszczowe w niegojących się ranach PS, badacze uzyskali wskaźnik gojenia na poziomie 83% (69-96%) w średnim czasie wynoszącym 159 dni. W połączeniu z komórkami tłuszczowymi oczekuje się, że 75% pacjentów wygoi się w ciągu 4 tygodni. Przy poziomie istotności 5% (α) i mocy 80% (β) do każdej grupy zostanie włączonych 66 pacjentów (Fleiss z korektą ciągłości). Zakładając, że odpadnie 4 pacjentów w każdej grupie, w sumie zostanie włączonych 140 pacjentów.

Analiza tymczasowa: Analiza tymczasowa: W połowie włączenia zostanie przeprowadzona analiza tymczasowa. Ustanawia się Komitet Monitorowania Danych (DMC), który wyda zalecenia kierownikom projektu, czy badanie powinno być kontynuowane zgodnie z planem, przerwane z powodu niezamierzonych skutków ubocznych w wyniku AFT, przerwane, ponieważ efekt AFT został jednoznacznie ustalone; lub zostaje przerwany, ponieważ nie będzie można zobaczyć różnicy, jeśli badanie będzie kontynuowane.

5) PACJENCI: Pacjenci kierowani są do poradni badaczy i informowani o projekcie w przypadku konieczności wykonania zabiegu BCL (choroba nawracająca lub złożona). Po czasie namysłu pacjenci są włączani w dniu operacji, gdzie są randomizowani. Po operacji będą obserwowani w warunkach ambulatoryjnych przez 4 tygodnie i 12 tygodni po operacji. Jeśli po 12 tygodniach nie nastąpi wyleczenie, pacjentowi zostanie zaproponowane dalsze leczenie zgodnie z naszą normalną praktyką leczenia.