Inyección de tejido adiposo autólogo recién recolectado adicional a la cirugía de levantamiento de fisura de Bascom

El objetivo general del proyecto es investigar si la adición de trasplante autólogo de células grasas en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad pilonidal (EP) reduce la incidencia de pacientes con curación postoperatoria prolongada. En un ensayo clínico controlado aleatorio doble ciego, los investigadores investigarán el efecto de las inyecciones de células grasas autólogas recién recolectadas además de la operación de levantamiento de labio leporino de Bascom versus la operación de levantamiento de labio leporino de Bascom sola.

Los investigadores plantean la hipótesis de que la adición de una inyección de células grasas autólogas a la operación de estiramiento de labio leporino de Bascom para la enfermedad pilonidal reducirá la proporción de pacientes con una cicatrización posoperatoria deficiente en comparación con los pacientes del grupo de control que son tratados solo con la operación de estiramiento de labio leporino de Bascom.

El criterio principal de valoración de este estudio es la curación de la lesión pilonidal (máximo 1 defecto ≤5 mm, sin socavamiento) después de 4 semanas y 12 semanas.

Además, también se exploran el desarrollo de síntomas, el dolor posoperatorio, la tasa de complicaciones, el tiempo de curación y las tasas de recurrencia.

BREVE RESEÑA DE LITERATURA:

La enfermedad pilonidal (EP) es un trastorno generalizado que se presenta en el crena ani. Desde hace varias décadas se viene produciendo un cambio de paradigma en nuestra percepción de la patología causante de este trastorno y el tratamiento se está ajustando lentamente a este.

La incidencia estimada es de 26-48 por 100.000, aunque a nivel mundial existe una gran variación geográfica (1). Los hombres presentan enfermedad pilonidal que requiere tratamiento con más del doble de frecuencia que las mujeres, y los estudios de población de estudiantes jóvenes han encontrado una proporción de hombres/mujeres de hasta 10:1, incluidos los quistes pilonidales asintomáticos(2). En el material propio de los investigadores, la proporción de mujeres es del 17% de los pacientes con enfermedad pilonidal complicada (62/363). El trastorno afecta con mayor frecuencia a pacientes más jóvenes, con una edad promedio en el momento de la primera manifestación de 21 años para los hombres y 19 para las mujeres (1).

Las manifestaciones agudas son quistes infectados y dan como resultado la formación de abscesos pilonidales. El tratamiento de estos no es controvertido y se basa en la incisión lateral y el drenaje con cicatrización abierta secundaria.

La enfermedad pilonidal crónica se manifiesta en la formación de sistemas ramificados subcutáneos más o menos extendidos que contienen cabello que es "succionado" hacia el interior del sistema por la presión negativa que se produce al cambiar de posición, especialmente de estar sentado a estar de pie. La condición se caracteriza por dolor y secreciones malolientes y sangrado.

El tratamiento de las manifestaciones crónicas, a diferencia de los abscesos agudos, ha sido controvertido y en las últimas 1-2 décadas se ha movido gradualmente hacia técnicas de lateralización, el espacio entre las nalgas se nivela (parcialmente) quirúrgicamente y se coloca la línea de sutura. fuera de la línea media del crena ani (3,4).

La operación de elevación de la fisura de Bascom es una de varias técnicas de lateralización que han mostrado resultados prometedores en las últimas décadas (5-10). Sin embargo, en manos de los investigadores se encuentra una cicatrización deficiente o tardía en hasta un tercio de estos pacientes, por lo demás jóvenes y sanos, lo que parece estar en consonancia con la literatura internacional (11). Por lo tanto, muchos pacientes experimentan cursos ambulatorios prolongados después de la operación con varios tratamientos adicionales, como la revisión periódica de la herida quirúrgica, el tratamiento con diversas formas de vendajes de presión negativa, regímenes de crema con esteroides o vendajes de nitrato de plata.

La terapia de plasma rico en plaquetas (BPT) se usa con buenos resultados como complemento del tratamiento quirúrgico de la enfermedad pilonidal, ya que BPT promueve la angiogénesis, la regeneración celular y, por lo tanto, promueve la curación. Una revisión encuentra una reducción en el tiempo de curación del 36% en pacientes tratados con BPT en comparación con el grupo control(12,13). Además, los tratamientos con células madre alogénicas derivadas de tejido adiposo se utilizan en otras áreas con problemas de cicatrización, como mb. Fístulas de Crohn y quemaduras (14-16). Sin embargo, ambos tratamientos requieren mucho tiempo y son costosos, y los investigadores creen que el trasplante autólogo de células grasas es una alternativa más rápida y asequible, según un estudio en Mb. Los pacientes de Crohn con fístulas perianales complicadas también apoyan: aquí, en una serie de 21 pacientes, se encontró curación en el 57 % (verificado clínicamente y por RM), un resultado muy satisfactorio en este contexto (17). Se ha encontrado que la composición celular en la fracción vascular del estroma (SVF, por sus siglas en inglés) del tejido adiposo recolectado contiene del 10 % al 50 % de células madre estromales vivas (mesenquimatosas) y del 7 % al 30 % de células endoteliales (células maduras y madre) dependiendo de dónde se encuentren. se recolecta la grasa y qué método se utiliza (18-20). Esta composición celular apoya el potencial curativo en el tratamiento con trasplante autólogo de células grasas.

En el departamento de investigadores se ha llevado a cabo con buenos resultados una serie de operaciones con inyecciones de células grasas autólogas para heridas pilonidales que no cicatrizan. Por lo tanto, en estos pacientes altamente seleccionados, los investigadores tienen una tasa de curación del 83 % (69-96 %) durante una mediana de 159 días. Dos pacientes tuvieron recidiva (6,7%) (21).

El método es mínimamente invasivo y se combina en este estudio con la operación de levantamiento de hendidura (BCL) de Bascom. Los resultados parecen prometedores con riesgos mínimos y podría ser un complemento importante al tratamiento básico de estos pacientes.

3) MÉTODO

DISEÑO DEL ESTUDIO:

El estudio se llevará a cabo como un ensayo clínico controlado aleatorio doble ciego que comparará la curación después de la cirugía BLC con inyecciones de tejido adiposo autólogo recién extraído versus la cirugía BLC sola. El ensayo se lleva a cabo como un estudio multicéntrico, donde los pacientes se incluyen en dos centros en Dinamarca. Los dos centros están ubicados en el Hospital Regional Randers y el Hospital Slagelse.

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO:

Los pacientes incluidos se someterán a cirugía BLC de acuerdo con los principios estandarizados. Previo a la cirugía, la aleatorización se realiza mediante tablas de asignación en REDCap, donde además se asegura una distribución equitativa de pacientes en el grupo de intervención y el grupo control en cada centro.

Grupo de intervención: Los pacientes del grupo de intervención se someterán a una liposucción para recolectar células grasas autólogas. El paciente se coloca en decúbito prono. Para la liposucción se realiza una pequeña incisión bilateral en los flancos. Se introducen 2-300 ml de acetato de Ringer con 1 mg de adrenalina añadida con una cánula de infusión en forma de abanico en el tejido adiposo subcutáneo a cada lado de la región lumbar.

El tejido adiposo se cosecha con una distribución equitativa en cada lado de la región para un total de aprox. 80 ml. Se distribuyen 20 ml de bupivacaína 5 mg/ml a cada lado de la espalda baja después de la recolección de las células grasas. Luego, las incisiones se cierran con Steri-Strips y se aplica un vendaje compresivo para reducir el riesgo de hematoma.

A continuación, se prepara el tejido adiposo: el tejido adiposo recogido se distribuye por igual en jeringas de 10 ml y se centrifuga en grupos de cuatro a 1000 rpm. minuto durante 3 minutos. La fracción líquida se descarta. Usando un sistema de grifo de tres vías, el tejido adiposo se homogeneiza/microfragmenta entre dos jeringas de 10 ml moviendo el contenido hacia adelante y hacia atrás al menos 20 veces. A continuación, el tejido adiposo se distribuye en jeringas de 2 ml para inyección. Se recolectarán un total de entre 25 y 55 ml de tejido adiposo utilizable.

La operación de elevación de la fisura de Bascom se realiza como se describe en el apéndice 7. Antes de suturar la incisión de la elevación de la fisura, se inyectará sistemáticamente el tejido graso con una aguja afilada de 1,2 mm y se cubrirán todas las superficies de la herida con 0,2-0,5 ml a la vez. El procedimiento se publicó como viñeta en video en 2019(22). Se han publicado los resultados de los primeros siete pacientes (2020) y los primeros 30 pacientes (2022) (21,23).

Pacientes del grupo control: A los pacientes control se les da un simulacro, donde también se realiza una pequeña incisión bilateral en la región lumbar y se distribuyen 20 ml de bupivacaína 5 mg/ml a cada lado de la espalda baja. Luego se cierran las incisiones con Steri-Strips y se aplican vendajes compresivos de la misma manera que el grupo de intervención.

SOCIOS DE COOPERACIÓN:

Las cirugías serán realizadas por especialistas en cirugía abdominal con una subespecialidad dentro de este tipo de cirugía en dos centros: Departamento Quirúrgico en Randers Regionshospital y Slagelse Hospital. I. Faurschou en Randers Regionshospital, Region Midt, tiene la responsabilidad general del proyecto con la supervisora ​​Susanne Haas como la persona legalmente responsable. El gerente local del Hospital Slagelse es P. Maine. Los responsables de cada sitio se encargan de la inclusión e información de los pacientes, guiados y apoyados por I. Faurschou.

SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO:

Los pacientes tendrán seguimientos a las 4 y 12 semanas después de la operación, donde la curación será evaluada clínicamente en función de los criterios de valoración por el director del proyecto I. Faurschou, cegado a la aleatorización. El control se realiza mediante consulta telefónica junto con la respuesta al cuestionario de síntomas y diario del dolor enviados automáticamente desde REDCap® así como la documentación fotográfica semanal de la curación a través de Pleje.net® (Dansk Telemedicin A/S), con la opción de consulta física inmediata dentro de una semana en caso de falta de cicatrización. Las fotos se tomarán usando Pleje.net aplicación semanal en relación con la depilación por parte de una enfermera/persona que se encarga de la depilación. Los pacientes reciben una guía de Pleje.net. En Pleje.net, se ha configurado un grupo de usuarios para cada sitio, por lo que solo los administradores de proyectos pueden ver a todos los pacientes.

Si no hay curación después de 12 semanas, se le ofrecerá al paciente un tratamiento adicional de acuerdo con nuestra práctica de tratamiento normal.

4) CONSIDERACIONES ESTADÍSTICAS:

Tamaño de la muestra: en un estudio reciente, los investigadores encontraron algo sorprendente que solo el 12 % de los pacientes con PS operados con cirugía BCL se curaron por completo después de 14 días (≤ 1 defecto, ≤ 5 mm, sin socavamiento). Después de 12 semanas, esta proporción fue del 72%. Los investigadores esperan que el 50% de los pacientes se hayan curado después de 4 semanas.

Usando células grasas en heridas PS que no cicatrizan, los investigadores tienen una tasa de cicatrización del 83 % (69-96 %) durante un tiempo medio de 159 días. En combinación con las células grasas, se espera que el 75 % de los pacientes se hayan curado en 4 semanas. Con un nivel de significación del 5% (α) y una potencia del 80% (β), en cada grupo se incluirán 66 pacientes (Fleiss con corrección de continuidad). Suponiendo un abandono de 4 pacientes en cada grupo, se incluirá un total de 140 pacientes.

Análisis intermedio: Análisis intermedio: A la mitad de la inclusión, se realizará un análisis intermedio. Se establece un Comité de seguimiento de datos (DMC), que hará una recomendación a los directores de proyecto sobre si el estudio debe continuar según lo planeado, interrumpirse debido a efectos secundarios no deseados como resultado de AFT, interrumpirse porque el efecto de AFT ha sido establecido inequívocamente; o se interrumpe porque no será posible ver una diferencia si se continúa con el estudio.

5) PACIENTES: Los pacientes son referidos a la consulta externa de los investigadores e informados sobre el proyecto si es necesaria la cirugía del LCB (enfermedad recurrente o compleja). Después del tiempo de reflexión, los pacientes son incluidos el día de la cirugía, donde son aleatorizados. Después de la operación, se les dará seguimiento en el ambulatorio 4 semanas y 12 semanas después de la operación. Si no hay curación después de 12 semanas, se le ofrecerá al paciente un tratamiento adicional de acuerdo con nuestra práctica de tratamiento normal.